不久前，一位78歲的老漢，因“右下肢腫痛2周”， 經(jīng)徐州市第一人民醫(yī)院風濕免疫科門診收治入院。這是一名特殊的右下肢劇痛的患者。曾輾轉就診于多家醫(yī)院，經(jīng)對癥治療，右下肢疼痛未見好轉�；颊咴诓》坷锖籼炜薜兀�“醫(yī)生啊，快讓我不痛啊，我受不了啦，不行啊，把我腿鋸掉吧!”究竟是什么原因引起患者右下肢劇痛呢?

 01  探索病史 查找線索 

 患者2周前勞作后右膝關節(jié)出現(xiàn)疼痛伴有腫脹不適，右膝關節(jié)屈伸活動受限，局部皮溫升高;多家醫(yī)院對癥治療，右下肢疼痛未見好轉;入院查體右下肢疼痛劇烈、拒觸，腫脹明顯，足背動脈搏動減弱，腘窩、足底出現(xiàn)大片瘀斑(具體見下圖)，病情呈現(xiàn)“難、急、危”特點;　既往史、個人史、婚育史無特殊。

 診斷經(jīng)過 層巒疊嶂 

 入院后，風濕免疫科主任任義樂博士組織全科會診，對該患者的疾病診斷進行詳細討論：

 1. 右脛腓骨(膝關節(jié))CT檢查示：①右側膝關節(jié)退行性改變;②右膝關節(jié)腔積液 ③右膝小腿軟組織稍腫脹，隨診復查。 下肢CT檢查出來的膝骨關節(jié)炎等病變似乎與病情不符，但至少排除了骨折等外傷疾病。

 2. 右下肢動靜脈超聲檢查結論：右下肢動靜脈血流未見異常，排除了血管動靜脈栓塞性疾病。

 3. 感染性疾�。夯颊邿o發(fā)熱，無其他中毒癥狀，血常規(guī)正常，炎癥指標血沉、C-反應蛋白正常，感染性疾病無依據(jù)。

 4. 傳統(tǒng)風濕�。喝珙愶L濕關節(jié)炎、痛風、血管炎等容易引起肢體劇痛的疾病可能性小，因為除去癥狀體征不像外，類風濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、血管炎抗體譜、抗核抗體譜、血清尿酸等監(jiān)測均陰性。

 5. 血友病等血液異常疾�。夯颊邿o既往出血病史，無血液病家族史，血小板正常，凝血功能正常，血液系統(tǒng)疾病無依據(jù)。

 6. 外周神經(jīng)病變：劇痛可以解釋，怎么會有關節(jié)腫脹及出血呢?

 7. ……　　經(jīng)過全科討論，逐一排除，雖然未能明確診斷，但一致認為“下肢劇痛病史、關節(jié)炎、血管出血”等關鍵詞是尋找疾病、明確診斷的重要出發(fā)點。

 病史和常規(guī)的輔助檢查似乎讓該病例初現(xiàn)眉目：膝骨關節(jié)炎發(fā)生了某種異常，引起血管出血導致下肢劇痛。

 02  超聲助力 柳暗花明 

 下面怎么辦呢?任主任決定使出肌骨疾病診斷“核心武器”——肌肉骨骼超聲檢查。

患者肌肉骨骼超聲檢查

 經(jīng)檢查提示：患者右膝關節(jié)腘窩處腓腸肌內側頭-半膜肌腱滑囊可見片狀液性暗區(qū)，范圍約63×10×23mm3，內可見光帶分隔，CDFI：未見明顯血流信號。右膝關節(jié)腘窩囊腫破裂(血腫機化可能);右膝關節(jié)多處滑膜增生較厚約16mm，內部回聲不均，CDFI:內示血流信號。右膝股四頭肌腱、髕腱未見腫脹及撕裂。

 揭秘答案 擒拿“元兇”

 到此，病因豁然開朗：患者平素有膝骨關節(jié)炎，伴發(fā)了腘窩囊腫，2周前勞作后引起囊腫破裂，撕裂鄰近血管，囊腫內容物和血性物進入小腿肌肉間隙，引發(fā)下肢劇痛、腫脹、皮膚瘀斑等表現(xiàn)。

 趁熱打鐵，讓我們通過下圖學習一下腘窩解剖結構和腘窩囊腫是什么?

 腘窩囊腫，又稱Baker(貝克)囊腫，位于腘窩，為腸肌內側頭-半膜肌腱滑囊的病變。命名由來：1877年Baker首先發(fā)表了膝部滑膜囊腫的形成與關節(jié)疾病有關的經(jīng)典性論著，認為腘窩囊腫是與膝關節(jié)腔相通的膨大滑液囊。

 傳統(tǒng)CT檢查無法發(fā)現(xiàn)和診斷腘窩囊腫，超聲檢査可明確診斷其性質及其完整性。

 腘窩囊腫超聲探查技巧：

 下肢深靜脈中股靜脈、腘靜脈較粗且解剖位置相對固定，識別較為容易;脛、腓靜脈及肌間靜脈位置較深、發(fā)生血栓時超聲表現(xiàn)為不可壓閉的管狀低回聲，與腘窩囊腫破裂形成的竇道極為相似。此時，順著低回聲的走行方向朝腘窩區(qū)進行連續(xù)掃查，即可做出鑒別診斷：延續(xù)進入腘靜脈的為肌間靜脈血栓，與腘窩囊腫相連的即為腘窩囊腫破裂形成的竇道。

 腘窩囊腫治療：

 目前有關腘窩囊腫治療的文獻表明，囊內注射皮質類固醇加囊腫開窗是一種有效的非手術治療方法。關節(jié)鏡手術已得到最廣泛的研究，并有較好的治療結果。

 治療注意點：腘窩囊腫破裂時，由于囊液外漏、出血以及周圍組織繼發(fā)炎性改變，會出現(xiàn)相應部位的腫脹、疼痛、皮膚顏色改變等癥狀，與急性下肢深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)極為相似，但治療原則完全相反，如果錯誤地使用抗凝和溶栓治療會加重患者病情，嚴重者甚至可能引起骨筋膜室綜合征危及患者生命，因此準確的鑒別診斷尤為重要。

 03  聯(lián)合會診 確定方案 

 患者高齡，身體虛弱，病情疑難危重，雖然診斷明確，但治療一點馬虎不得。任主任經(jīng)過聯(lián)合骨科、血管介入科等多學科會診后給出治療方案，具體如下：

 行內科保守治療;

 抗炎止痛、改善微循環(huán);

 曲安奈德右膝關節(jié)腔靶點注射減輕關節(jié)炎癥;

 中藥外敷及塌漬，中西醫(yī)結合治療;

 直線偏振光照射促進腘窩積液、血腫吸收。

 治療效果 

 經(jīng)過任主任團隊2周的精心治療和護理，患者右下肢腫脹疼痛消失，可下地行走，活動不受限，生活能夠自理。

 經(jīng)驗總結 

 肢體腫痛疾病眾多，原因多樣，務必�？圃\治，不能簡單止痛，一“止”了之，否則輕則延誤治療時機，重者引起肢體壞死及截肢風險。

科室介紹

 徐州市第一人民醫(yī)院風濕免疫科，學科帶頭人為任義樂博士，科室擁有專科醫(yī)師11人，均為博士或碩士研究生，床位50張。科室主攻類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎、痛風性關節(jié)炎、骨關節(jié)炎、頸椎病、腰椎病、骨質疏松、成人斯蒂爾病、纖維肌痛綜合征、風濕性多肌痛、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、皮肌炎、多發(fā)性肌炎、硬皮病、混合性結締組織病等常見風濕免疫病的診治，還擅長免疫性眼病、免疫性肺病、免疫性脈管病、代謝性肌骨疾病、感染相關性風濕病等多種疑難危重風濕免疫病的診治。

 檢查項目：

 風濕免疫病診治所需的各種自身抗體、免疫功能、淋巴細胞亞群、IgG4、HLA-B27、唇腺病理、滑膜病理、腎臟病理、肌骨超聲等。

 治療特色：

 中西藥物治療、膏劑外用、關節(jié)腔給藥、針刀介入、超聲介入、針灸推拿、理療康復、免疫吸附、血漿置換、細胞移植等多種治療手段。

 工作時間：

　　專家門診：周一全天，周三上午

 門診地點：

　　3號樓(門診樓)2層內科診區(qū)風濕免疫科診室

 病 房：

　　24小時值班(4號樓14層)

 醫(yī)院地址：

　　徐州市銅山區(qū)大學路269號

文、圖/由徐州市第一人民醫(yī)院宣傳處提供