黃淮網(wǎng) 外傷調(diào)查取證一直是醫(yī)保工作中的難題，為保障醫(yī)保基金安全運(yùn)行，切實(shí)保障參保群眾的合法權(quán)益，加強(qiáng)醫(yī)保外傷報(bào)銷審核工作，新沂市醫(yī)保局通過“換位思考”深入基層調(diào)研，不斷優(yōu)化辦理流程，簡化辦理環(huán)節(jié)，為基層和群眾辦事“提速增效”。

 一是實(shí)行“承諾制”，簡化與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)外傷審批交接形式。通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外傷案件金額小，案情簡單，患者多以老年人為主，多適用于簡易流程，基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收取病案的時(shí)效上負(fù)擔(dān)較重。新沂市醫(yī)保局改變工作思路，將以往面對面與定點(diǎn)醫(yī)療交接工作改為線上交接，患者家屬或受委托的代理人對填報(bào)內(nèi)容的真實(shí)性作出書面承諾，如有虛假需承擔(dān)法律責(zé)任，從制度上嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收到患者填寫的外傷審批單后24小時(shí)內(nèi)上傳至外傷審核辦公室郵箱，稽核負(fù)責(zé)人員按照時(shí)效要求嚴(yán)格完成審批工作。此工作方式大大提升了外傷稽核工作的時(shí)效性，保證群眾的報(bào)銷更快更便捷的同時(shí)也為各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保經(jīng)辦人員減輕了工作負(fù)擔(dān)。

 二是嚴(yán)把“審核關(guān)”，多措并舉確保外傷調(diào)查材料真實(shí)性。充分利用外傷接收醫(yī)院的入院記錄和出診及搶救記錄提供的信息進(jìn)行調(diào)查核實(shí)患者受傷原因及經(jīng)過，排除第三方責(zé)任人，多途徑、廣覆蓋甄別外傷性質(zhì)，確保調(diào)查結(jié)果真實(shí)有效。經(jīng)由稽核人員調(diào)查核實(shí)后符合報(bào)銷條件的案例，經(jīng)審核科室負(fù)責(zé)人和局分管領(lǐng)導(dǎo)層層把關(guān)，及時(shí)予以支付;對不符合意外傷害報(bào)銷條件的及時(shí)向患者說明情況不予報(bào)銷。

 三是做好“溝通法”，集思廣益做好醫(yī)保外傷政策宣傳和監(jiān)督力度。定期召開醫(yī)療機(jī)構(gòu)座談會，業(yè)務(wù)人員對常見問題進(jìn)行闡釋，聽取各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員在日常工作中遇到的難點(diǎn)、棘手問題，通過互動交流和集體討論，理順審核流程、提升服務(wù)效能。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳，明確參保人員的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)，鼓勵社會監(jiān)督、群眾舉報(bào)，嚴(yán)格核查和防范有第三者負(fù)擔(dān)的違規(guī)報(bào)銷，并與相關(guān)部門配合，進(jìn)一步加大懲戒力度。

文/由新沂市醫(yī)保局提供