專家激辯全民免費醫(yī)療在中國是否可行

去年10月，一則關(guān)于俄羅斯全面實行“免費醫(yī)療”制度的新聞引起網(wǎng)絡(luò)熱議。在百姓心中，看病難、看病貴的問題，已經(jīng)積重難返，很多人都盼望能有一種免費醫(yī)療的制度惠及全民，但在一些專家看來，這似乎是天方夜譚。那么，全民免費醫(yī)療在中國究竟能行得通嗎?

到底有沒有全民免費醫(yī)療這種制度?

李玲：免費醫(yī)療如果我們說，就我前面說的它不是自己一分錢都不要交，它是低費，一般比例不超過20%，占5%到20%，也就是說像這種費用分擔(dān)的機制它本身也是控制濫用的一種形式。那么在這樣的一個真正的低比例上面，醫(yī)療不成為個人的一個負擔(dān)。免費醫(yī)療，它是一個俗稱，它對應(yīng)的背后就是國家醫(yī)療服務(wù)體系，就像英國那樣的體系，就是國家直接辦公立醫(yī)院，然后你到公立醫(yī)院看病基本上就是免費或者低費的你就得到醫(yī)療服務(wù)了。這個制度應(yīng)該現(xiàn)在是國際的主流制度，大概世界上有100多個國家都是這樣的制度，除了咱們中國以外，印度、巴西、南非、俄羅斯都是免費醫(yī)療體系。

楊燕綏：怎么界定免費醫(yī)療呢?我們看病涉及到看醫(yī)生，就是門診，住院做手術(shù)，還有吃藥。對這三個環(huán)節(jié)，不設(shè)目錄，就是所有的項目，要不要免費，所以是不是對這三個環(huán)節(jié)看醫(yī)生，就是門診、住院一直到吃藥三個環(huán)節(jié)我們對所有的項目全部免費?對所有的人全部免費?包括非常富有的人。你說的意思是不是這樣來界定全民免費醫(yī)療?如果這樣界定的話，我不知道世界上哪個國家有這樣的制度。人們都說，英國，英國實際上它首先它有非常強大、雄厚的社區(qū)醫(yī)生，或者叫全科家庭醫(yī)生。在英國這個全科家庭醫(yī)生的隊伍非常雄厚，以至于到現(xiàn)在他的人口在下降，但是他的全科醫(yī)生顯得多了，他現(xiàn)在為了醫(yī)生服務(wù)好，他允許醫(yī)生跨社區(qū)去選擇病人，所以現(xiàn)在醫(yī)生救災(zāi)搶奪病人。這是英國整個搞醫(yī)療服務(wù)體系最重要的基礎(chǔ)，甚至我認為，如果沒有這個基礎(chǔ)，這個國家談不上醫(yī)療保障。

李玲：為什么免費醫(yī)療它是一個俗稱，它背后就是國家醫(yī)療服務(wù)體系就是政府辦公立醫(yī)院，給老百姓提供服務(wù)呢。它解決的問題就是醫(yī)院不是要掙錢的，醫(yī)院是靠稅收養(yǎng)著的，醫(yī)生、護士是高薪養(yǎng)著，那么他真正對病人是對癥下藥，因病施治，反過來對中國，為什么這么多的社保的錢投進去了，其實從06年到現(xiàn)在，可能是我們政府國家財政投入在醫(yī)療上增長最快的，平均在30%的增長，上萬億的錢投到里面，為什么老百姓還是民怨沸騰，就好像我沒有得到好處，其實原因就是在于我們的醫(yī)院，我們的醫(yī)生，要掙錢。那么普遍的老百姓感到藥越開越多，檢查越做越多，所以其實我們有限的資源給浪費掉了。本來一個感冒，可能100塊錢就能搞定，現(xiàn)在有了醫(yī)保了，500塊都搞不定。你就是給我報了50%，老百姓的費用還是更高了，所以就是有限的資源怎么花好的問題，其實它背后的理念就是真的不能把醫(yī)療當(dāng)成一種普通的商品。

楊燕綏：世界上沒有免費的午餐，醫(yī)生要吃飯，醫(yī)院要建病房，藥品總是比食品貴，所以我們要考慮的是國家通過收稅或者通過社會保險繳費，或者家庭個人儲蓄，總是要建立一個為看病準(zhǔn)備一個基金，所以大家希望的免費實際上是說自己不掏錢，用這個基金來掏錢，但是這個基金交給家庭自己管理，還是用社會保險的方式由一個社會第三方來管理，還是交給政府，由政府直接來管理。

如何看待神木模式?

李玲：其實神木啊他們比較有創(chuàng)造性，它不是我們剛才說的真正意義上的免費，它實際上是把三種醫(yī)保，新農(nóng)合、城居保和職工居醫(yī)保把它整合起來，政府財政來兜底，就是你無論加入哪種保險，但是它從縣委書記到一個普通農(nóng)民得到的報銷是一樣的，就是說得到的福利是一樣的，因為靠財政來兜底。那么我們要看一看神木當(dāng)年推行全民免費醫(yī)療它人均的醫(yī)療費用最開始只有300塊錢，人均，到現(xiàn)在也就500塊錢，而對應(yīng)的我們?nèi)珖��?dāng)年他300塊錢的時候，我們可能要800塊錢，現(xiàn)在它只有500塊錢，我們可能近3千了，人均醫(yī)療費用。實際上它恰恰是一個宏觀治理很好，就是真正的它全縣30多萬人口，它把資源集中起來，把這個錢真正的花到需要的人身上。所以達到了一個宏觀效應(yīng)。所以神木的經(jīng)驗當(dāng)然是可以推廣的了。

楊燕綏：關(guān)于神木模式，當(dāng)然也有媒體說神木是一個免費醫(yī)療，實際上神木自己都說它不是免費醫(yī)療，應(yīng)該說是低費醫(yī)療或者控費醫(yī)療。那么神木它最大的特點取消了封頂線。它為什么敢取消封頂線?就因為它有一個統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，信息系統(tǒng)控費能力，在這個情況下，一取消封頂線以后，誰最受益呢?就是患大病的人，本來基本醫(yī)療保險應(yīng)該解決大病，結(jié)果我們很多醫(yī)保機構(gòu)，農(nóng)村的醫(yī)保機構(gòu)還有城市的醫(yī)保機構(gòu)都有這個問題，他沒有辦法統(tǒng)一規(guī)范診療行為和臨床路徑，沒有辦法統(tǒng)一信息系統(tǒng)，他對醫(yī)生到底用多少錢能看好病沒譜，所以過度醫(yī)療、欺詐冒領(lǐng)基金的時有發(fā)生，它就設(shè)了一封頂線，當(dāng)然這一設(shè)封頂線把很多大病排除了，搞得我們的基本醫(yī)療保險不能保大病，結(jié)果把大病給排出去，急得我們的總理又把大病交給商業(yè)保險，而商業(yè)保險它是要給股東分紅，它要爭全世界百強企業(yè)，它去管這個大病，它怎么掙錢呢?無所依現(xiàn)在商業(yè)保險做大病醫(yī)療的全軍虧損，下一步怎么解決它的問題?我覺得這是我們需要考慮，這事情應(yīng)該商業(yè)保險做還是應(yīng)該社會保險做?如果社會保險真正�；�本里邊是包括大病的，那么社會保險就要知道怎么控制這個費用，而不是簡單地設(shè)一封頂線，把大病大額給排擠出去。

所以這就取決于一個好的治理，統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一的信息系統(tǒng)，一個有效的監(jiān)督系統(tǒng)，給醫(yī)生創(chuàng)造一個合理治療的氛圍，大家爭著做好醫(yī)生，所以只要做，我們就可以把這個目錄封頂線取消。

李玲：其實除了神木以外，還有很多地方都在找出適合他們特點的免費醫(yī)療。比如像湖南有一個叫尚志縣，它是國家級的貧困縣，他們現(xiàn)在在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生員看病，只要交150塊錢，住院全部都免費，最近山東的無棣縣也是的，就是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生員這一級到縣這一級，200塊錢后面就全免費了，實際上這都是所謂中國特色的免費制度，那么我為什么舉也兩個例子呢?因為這兩個都是窮的地方，它都能實現(xiàn)，那么就回到你的問題，咱們財力不是問題。更何況呢，我覺得我們目前其實國家在醫(yī)療衛(wèi)生投入方面還有很大的提升的空間。比如說低收入國家，政府收100塊錢的稅，有10塊錢是投入衛(wèi)生的，就是政府的錢十分之一的稅收是投入到衛(wèi)生的，咱現(xiàn)在是什么水平?咱們現(xiàn)在100塊錢收上來，只投進去5塊多，就是我們遠遠地低于別人。如果是發(fā)達國家，它是100塊錢的稅收收上來以后，15塊錢左右都投到衛(wèi)生上去，所以說從這個角度上來說，我們遠遠低于世界平均水平，我們有很大的政府要投入的房間。因為我恰恰舉的幾個例子都是貧困地區(qū)，我覺得就是基本上他們是底線，它都能做，應(yīng)該說在全國就更能做了。因為國家免費醫(yī)療它是個國家制度的建立，我覺得這個東西要做一定是整體地做，其實大家也知道，前30年中國那么窮的時候，為什么都能給老百姓提供一個基本的保障，恰恰我們當(dāng)年就是所謂中國式的免費醫(yī)療體系。

楊燕綏：像是免費醫(yī)療，這老百姓一種感覺。那么這些事情首先發(fā)生在一些比較發(fā)達的地區(qū)，但神木不是發(fā)達地區(qū)呀，所以這里，關(guān)鍵還是一個治理問題。神木的前提，首先它是對醫(yī)療服務(wù)需求做了一個調(diào)查，然后又看的政府的供給能力，因為它算了一下，最多政府是投入1.5億到1.8億，但是最后它全面改革以后，政府出了1.4億，還沒到那個低線1.5億，1.8億根本就沒發(fā)生，所以你說對醫(yī)療服務(wù)需求有個調(diào)查，然后你對醫(yī)療服務(wù)供給有一個成本控制，那么這一切都在預(yù)算之內(nèi)，這樣的低費合理消費的醫(yī)療服務(wù)。不管是用財政還是社�；�金的錢都是可以提供的，不能提供的是說你對需求沒有數(shù)，對供給不能控制，一切都在無序當(dāng)中，那就是很小范圍的醫(yī)療你也很難承受啊。

有人批評全民免費醫(yī)療的計劃經(jīng)濟是大鍋飯，這種說法是否成立?

李玲：我覺得這應(yīng)該說這是我們社會巨大的進步。為什么老百姓現(xiàn)在醫(yī)療方面的抱怨是越來越多。按理來說，咱們醫(yī)院的硬件各方面水平提高都挺快的，中國的看病的便捷度其實是比國外還要高的，但是為什么老百姓越來越抱怨，每年兩會，這都是最大的問題，我覺得關(guān)鍵我們沒有給老百姓定心丸。第一他病了以后他不知道要花多少錢，所以他得拼命攢錢，第二他到了醫(yī)院以后他不信任醫(yī)生、醫(yī)院，不知道是對著他的病看的還是要掙他的錢。所以恰恰因為中國存在這種巨大的問題，你現(xiàn)在就是你要根除這個頑疾的話，你必須要整個系統(tǒng)的，小敲小打解決不了這個問題，你不可能贏得老百姓對你的信任。

楊燕綏：關(guān)于免費醫(yī)療和大鍋飯、平均主義之間是不是有內(nèi)在關(guān)系，我這樣看這個問題。我們社會上總是有一些人沒錢有病，所以我們?yōu)獒t(yī)療去納稅，去交醫(yī)療保險費，首先是要幫助沒錢有病的人，政府也要把這個資金配置到這個人群的身上。那么第二種情況說，有錢沒錢看病都不要錢，如果我們理解免費醫(yī)療就是有錢沒錢看病都不要錢，這個是在計劃經(jīng)濟的時候中國發(fā)生的。但是這個有點像平均主義，但中國計劃經(jīng)濟的時候就是講的一個，還是一個農(nóng)民生產(chǎn)，就是農(nóng)業(yè)生產(chǎn)力水平的一個平均主義，但那時候你們知道，平均主義是有前提條件的，我們那時候的工資是非常低的，就是人們貢獻，勞動貢獻的一部分作為發(fā)工資，就是把你勞動貢獻一部分撥過去去蓋醫(yī)院了，所以那會兒低工資，醫(yī)院的治療水平也相對低，但它是平均的，所以這是一個在，應(yīng)該是小農(nóng)經(jīng)濟，生產(chǎn)力水平比較落后情況下，低工資、低生活成本情況下發(fā)生的一個大鍋飯、平均主義，但是只要我們脫離了小農(nóng)生產(chǎn)關(guān)系，變成一個市場的競爭的這種，大鍋飯、平均主義就不可能再出現(xiàn)的，你現(xiàn)在讓醫(yī)生拿手術(shù)刀比剃頭刀的工資水平還低，讓醫(yī)生去為人民服務(wù)，這真的不現(xiàn)實。

如果推行全民免費醫(yī)療，會不會導(dǎo)致供不應(yīng)求，造成效率低下?

李玲：免費醫(yī)療它是這樣的，比如說英國體系，它實際上就是一個所謂計劃，它是計劃，所以它是因病施治，它的資源都是有限的，所以為什么你排在前面和我排在后面，它是根據(jù)你病的嚴(yán)重程度，以及社會經(jīng)濟效率。我們現(xiàn)在整個國民因為醫(yī)生要讓你不停地來看病，就是我們目前像是把醫(yī)療完全作為一個消費以后，這種消費傾向太高，小毛小病的都到醫(yī)院來，然后十八般武藝都這樣折騰，實際上它給人帶來的危害大于給人的救助。

楊燕綏：我倒主張如果大家很期盼一個免費醫(yī)療這個概念，我覺得對特別貧困低收入的家庭還有一些重大的病種，對他們確實需要免費，他們沒有能力支付這個費用。所以這個免費醫(yī)療受眾的對的人群越限定，治療的病種越明確，而這個病種用DRG的方法，它的費用控制得越明顯，實際上，我們的負擔(dān)是可控的，那追人需要交多少人也是大家都清楚的，現(xiàn)在叫透明預(yù)算，那這是可以做的。什么叫免費醫(yī)療是漫無邊際的，大家看病都不要錢了，這個范圍很廣，然后醫(yī)療行為過度醫(yī)療又沒辦法控制，那我想這肯定是一個大家都承受不了的事情。所以就看目錄大還是小，針對的人群是不是確定，還有合理醫(yī)療治理得好不好，是有條件的，不要簡單地說，能不能承受。

針對現(xiàn)在醫(yī)療體系存在的醫(yī)療特權(quán)等問題，我們?nèi)绾蝸斫鉀Q?

李玲：我覺得應(yīng)該是可以定規(guī)矩的，至少從現(xiàn)在開始定規(guī)矩，不是像現(xiàn)在，對他們是沒有規(guī)矩的，他可以無限地用，而其實這個無限地用恰好配的就是我們醫(yī)院是要掙錢的，而醫(yī)院更是促使他們更多地用。舉個例子ICU，急救中心，全世界ICU都是急救，兩天三天在里頭足矣了，不行也就完蛋了。但是我們的ICU可以把離休的干部擱在里頭長年累月。每天至少1萬，就是在那兒燒錢啊，這個其實還是回過頭來你要改變這種特權(quán)，就是你首先讓醫(yī)院不要有這種創(chuàng)收的機制才能行。

楊燕綏：大家總是在討論養(yǎng)老金雙軌、多軌，實際醫(yī)療的雙軌、多軌也是非常嚴(yán)重的，你說的這是兩個事情。先說第一個事情，特需服務(wù)的問題。關(guān)于特需服務(wù)，我們國家最開始是建國以后，對建國前的老紅軍他們浴血奮戰(zhàn)，身上帶著很多槍傷，所以對他們有一個特需服務(wù)。我相信這個特需服務(wù)大家都是能夠接受的，但是后來不知道什么時候開始，這個特需服務(wù)就變得越來越范圍越大，越來越泛濫，泛濫到了按照一定級別享受的一種特殊福利，而且這種福利還你離開這個職務(wù)還繼續(xù)享有，本人有，家屬也還有，退休也還享有，而且范圍在不斷地擴大，甚至擴大到一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)乃至科級以上的干部終身享有，那我們納稅人人民要付出的成本就太高了，一是成本高，一是作用壞，太壞了，所以我覺得特需是有必要的，但是對什么樣的功臣，在他真正有了功臣，和他在這個位置上，該給他特需的，我們就明碼標(biāo)價，名單明確，成本明確，公開，老百姓，我相信多數(shù)人是贊成的，但不要暗地操作，把這個搞得無限膨脹，這樣好事變成壞事了。

李玲：我覺得我們還是要對規(guī)律要有個認識，不是思維，所謂叫解放思想，就是什么?應(yīng)該是對著什么問題我們應(yīng)該用符合解決這個問題的規(guī)律來解決，而不是，舞著一根棍子，就是市場化這一跟棍子，就好像是包治百病，我覺得可能我們要破除的就是這個觀念，應(yīng)該說，在醫(yī)療這個領(lǐng)域，它跟我們一般市場經(jīng)濟的走向恰好是反的。這個市場可能你更多的是要調(diào)動它的微觀積極性，所以我覺得，中國醫(yī)改下一步可能很大程度上還是一個理念的突破，就是我覺得我們真正地應(yīng)該讓全體人民共享改革開放的成果，就是應(yīng)該有這樣一個理念，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生。如果我們一個制度安排能夠讓全體老百姓他得了病以后，他真的能夠得到保障，得到國家給他的保障，你想想，它對這個制度的認同感油然而起，這個社會團結(jié)自動就達到了。所以我覺得醫(yī)改從某種程度上來說，它是理念上的革新，其實它下一步也會推動整個社會團結(jié)，凝聚我們下一步改革的故事。

楊燕綏：但是想做到我說的，我把這個叫做一個目標(biāo)兩個緯度五個圈的治理模型，在建立醫(yī)療服務(wù)治理機制上，我們現(xiàn)在確實存在一些問題，第一，目標(biāo)，我們的目標(biāo)是讓我們整個人民的醫(yī)療費用增長率和我們國家的GDP還有收入水平它是匹配的，你不要讓它跑得太快，所以我們要明確一個治理目標(biāo)，我覺得這個目標(biāo)一個是要定在人均醫(yī)療費用增長率和經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)，一個是總費增長率合理，一個是合理出資比例，只要這兩個指標(biāo)合理了，我想，看病貴的問題就能根本得到遏制。但是想實現(xiàn)這樣的目標(biāo)，路徑在哪里?兩個緯度，我們要建立治理機制，治理機制兩個緯度，一個緯度是處方，就是醫(yī)患信息的問題，第二個緯度，成本，處方發(fā)生的成本，這兩個之間追求的是一個療效。怎么才能這樣呢?我們就需要建立醫(yī)患的一個自治，他們能夠自律和諧的環(huán)境，醫(yī)院的一個管理環(huán)境，醫(yī)保基金作為第三方強大的購買方，能談判制約的權(quán)利，這里怎么建立醫(yī)患自律，醫(yī)院管理，醫(yī)�；�金制約，然后再形成社會評價，再形成政府和相關(guān)部門的監(jiān)管，形成這樣一個五圈治理，最后實現(xiàn)資源合理配置，然后用有限的錢去購買更好的服務(wù)，這就是社保法規(guī)定的醫(yī)院提供合理服務(wù)。