今年以來，全省各級醫(yī)療保障部門認(rèn)真貫徹落實認(rèn)真落實省委、省政府工作部署，始終把醫(yī)�；�金監(jiān)管作為首要職責(zé)，強化醫(yī)保、公安、衛(wèi)健、審計和市場監(jiān)管等部門的工作協(xié)同，精準(zhǔn)打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域虛假就醫(yī)、虛開費用、倒賣藥品等“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等欺詐騙保行為。今年1-11月份，全省共約談定點醫(yī)藥機構(gòu)43278家，暫停醫(yī)保協(xié)議1373家，解除醫(yī)保協(xié)議631家，行政處罰367家，移交司法機關(guān)案件線索5起，移交紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)案件線索29起，追回醫(yī)保基金9.58億元。自2018年10月至今年11月底，全省共累計追回違法違規(guī)使用醫(yī)保基金29.93億元，全力管好用好老百姓的“治病錢”“救命錢”。

曝光16起醫(yī)�；�金使用違法違規(guī)典型案例

此次曝光的全省16起典型案例具有較強的代表性。從違法違規(guī)主體看，涉及醫(yī)療機構(gòu)14家（公立醫(yī)療機構(gòu)5家，民營醫(yī)療機構(gòu)9家），參保人員2名。從違法違規(guī)行為看，既有醫(yī)療機構(gòu)通過超標(biāo)準(zhǔn)收費、不合理收費、串換診療項目、為非定點醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)等方式違規(guī)使用醫(yī)保基金的問題，也有醫(yī)療機構(gòu)通過冒名就醫(yī)、偽造醫(yī)療文書、虛記費用等“假病人”“假病情”“假票據(jù)”方式欺詐騙取醫(yī)保基金的問題，還有參保個人通過二次報銷等獲取非法利益的問題；從造成的醫(yī)�；�金損失情況看，涉及違法違規(guī)使用套取、騙取醫(yī)保基金1262.36萬元。各級醫(yī)保部門會同公安、衛(wèi)生健康、審計、市場監(jiān)管等有關(guān)部門加大協(xié)同力度，強化行刑銜接，嚴(yán)格責(zé)任追究。目前，這16起案件已追回醫(yī)保基金1262.36萬元，限期整改4家，暫停醫(yī)療機構(gòu)科室醫(yī)保服務(wù)1家，暫停醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保結(jié)算及服務(wù)2家，解除醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保協(xié)議2家，暫停個人醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算1人，行政處罰4家，罰金64.06萬元，向司法機關(guān)移送3家，判處有期徒刑14人，依法逮捕4人，取保候?qū)?人，形成了強有力震懾。

健全嚴(yán)密有力的醫(yī)�；�金監(jiān)管體系

今年以來，省醫(yī)保局深入貫徹國務(wù)院《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，依法推進醫(yī)�；�金監(jiān)管制度體系改革，加大欺詐騙保打擊力度，創(chuàng)新醫(yī)�；�金監(jiān)管方式，有力維護了醫(yī)�；�金安全。

一是加快構(gòu)建全方位基金監(jiān)管格局。今年9月份，省政府辦公廳印發(fā)《貫徹落實〈國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見〉任務(wù)分工方案》，全面推進監(jiān)督檢查、智能監(jiān)控、信用管理、舉報獎勵、綜合監(jiān)管和社會監(jiān)督5項制度改革，加快形成黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的監(jiān)管新格局。

二是加大基金監(jiān)管獎勵懲處力度。進一步完善醫(yī)�；�金違法違規(guī)舉報獎勵辦法，指導(dǎo)各市落實舉報獎勵資金，最高獎勵額度達10萬元；建立起醫(yī)�；�金違法違規(guī)問題線索向紀(jì)委監(jiān)委移送機制和與公安機關(guān)行刑銜接機制，對檢查發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)問題，該行政處罰的，依法依規(guī)給予行政處罰；該移交紀(jì)檢和司法機關(guān)的堅決移交，加大違法違規(guī)案件懲戒力度。

三是著力推進醫(yī)�；�金監(jiān)管方式創(chuàng)新。青島、濰坊、東營和威海4市納入國家醫(yī)保局基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點范圍，在今年國家醫(yī)保局組織的終期評估中全部獲得優(yōu)秀等次。全省統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)目前已在16市上線運行，實現(xiàn)了與12135家醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)的對接。監(jiān)控內(nèi)容涵蓋醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)價格收費、藥品耗材購銷存、醫(yī)療服務(wù)行為、處方流轉(zhuǎn)、異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和醫(yī)保費用審核等各方面，全面加強醫(yī)�；�金事前事中事后全過程監(jiān)管，有效提升醫(yī)�；�金監(jiān)管效能。

切實管好用好群眾的救命錢、治病錢

目前，全省醫(yī)保參保人數(shù)達到9713.7萬人，定點醫(yī)療機構(gòu)4.9萬家，每天醫(yī)保結(jié)算57.1萬人次、費用5.49億元，醫(yī)保基金監(jiān)管點多、線長、面廣。特別是隨著長期護理保險、門診統(tǒng)籌機制、異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、省內(nèi)“一卡通行”、跨省通辦事項的開展和支付方式改革加快推進，基金監(jiān)管內(nèi)涵和范圍都在不斷拓寬。醫(yī)�；�金使用違法違規(guī)行為涉及診療規(guī)范、價格收費、藥品耗材購銷存，以及醫(yī)保藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄等各個方面，醫(yī)療亂象易發(fā)多發(fā)，欺詐騙保手段花樣翻新，查處難度較大，維護醫(yī)�；�金安全任務(wù)繁重。

對此，按照省委、省政府關(guān)于醫(yī)�；�金監(jiān)管工作的部署要求，省醫(yī)保局會同有關(guān)部門積極推進醫(yī)�；�金監(jiān)管制度體系改革，加快醫(yī)保基金監(jiān)管地方立法，制訂完成《山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》，力爭年內(nèi)出臺實施。同時，持續(xù)加大欺詐騙保打擊力度，年初在全省全面部署開展打擊欺詐騙保專項行動。

近日，省醫(yī)保局、省公安廳、省衛(wèi)生健康委、省審計廳聯(lián)合印發(fā)文件，啟動新一輪打擊詐騙醫(yī)保基金專項整治行動。專項行動從現(xiàn)在開始，持續(xù)到2022年12月31日，整治范圍覆蓋全省所有定點醫(yī)藥機構(gòu)，涉及2020年1月1日以來醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和醫(yī)藥費用。此次專項整治行動聚焦醫(yī)保基金監(jiān)管重點領(lǐng)域，嚴(yán)厲打擊“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等欺詐騙保行為，強化對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)內(nèi)設(shè)定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，加大對基因檢測結(jié)果造假以及血液透析領(lǐng)域“假透析”等欺詐騙保行為的監(jiān)管力度。主要包括誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書等資料，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目等內(nèi)容。同時，進一步加強對基層醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，持續(xù)推進對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)�；�金的排查整治，對涉及醫(yī)�；�金使用的醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療信息系統(tǒng)管理、醫(yī)�；�金結(jié)算審核監(jiān)管和醫(yī)�；�金違法違規(guī)使用等4類11項內(nèi)容進行全面排查整治，全面凈化醫(yī)�；�金的使用環(huán)境，形成強有力的基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。（吉喆）