◎徐州日報記者 陳娟 通訊員 胡春

長期以來，“看病貴”為廣大患者所詬病，為破解“看病貴”，市醫(yī)保部門不斷探索新的支付方式，以破解醫(yī)療費用逐年上升的問題，切實減輕參保人員經(jīng)濟負擔(dān)，其中，按病種付費的開展就是一項重要舉措。

市醫(yī)保中心將積極推進按病種付費，不斷督促醫(yī)療機構(gòu)加強自身管理，規(guī)范醫(yī)療行為，減少高額藥品、高值耗材使用，降低參保人員經(jīng)濟負擔(dān)和醫(yī)�；�金浪費，提高基金使用效率，使其更好地發(fā)揮了保障就醫(yī)、維護社會穩(wěn)定的作用。截至2016年底，徐州市共開展病種202個，結(jié)算標準459個。

徐州醫(yī)保推出的病種數(shù)、結(jié)算金額、結(jié)算人次在全省范圍內(nèi)均居于首位，在全國也屬于領(lǐng)先地位。市醫(yī)保中心的按病種付費工作被省醫(yī)保中心評定為2015年、2016年省醫(yī)保示范項目。

待遇提升，引導(dǎo)參保人員選擇按病種付費

為引導(dǎo)參保人員選擇按病種付費，市醫(yī)保中心確定的原則有：一是參保人員實行按病種付費后，待遇有所提高；二是保障終末期腎病門診透析等重特大疾病、特殊人群的待遇（個人負擔(dān)為零）；三是職工醫(yī)保在職、退休和70歲以上人員報銷比例不同；四是居民醫(yī)保實際報銷額占定額收費標準的比例為70%；五是參�；颊哚t(yī)療救治時不受醫(yī)療保險“三個目錄”限制；六是參�；颊邎箐N醫(yī)療費用實行即時結(jié)算，不設(shè)起付線、分段支付比例和最高支付限額。患者完成治療后，只需交納個人自付部分，其余費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)直接結(jié)算。

選擇按病種付費后，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員個人自付比例均較正常結(jié)算大幅降低。以住院單病種為例，職工個人自付比例約為12%，比正常結(jié)算個人自付比例降低9.46%；居民個人自付比例為27%，比正常結(jié)算個人自付降低9.55%。

政策優(yōu)先，鼓勵定點醫(yī)院實施按病種付費

為鼓勵醫(yī)療機構(gòu)開展按病種付費工作，市醫(yī)保中心確定的原則有：在醫(yī)療機構(gòu)嚴格執(zhí)行臨床路徑管理，保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，按照“結(jié)余歸己，超支不補”的原則與醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算；二是單病種結(jié)算費用按月?lián)芨�，預(yù)留應(yīng)撥付額的5%作為考核保證金。而正常結(jié)算預(yù)留考核保證金的比例為8-10%；三是采取靈活的考核辦法，遵循對醫(yī)療機構(gòu)有利原則；四是從統(tǒng)籌基金住院板塊中先預(yù)留單病種結(jié)算所需基金，再確定各定點醫(yī)療機構(gòu)年住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金總額控制指標。

管理嚴格，保證參保人員得到合理治療

據(jù)介紹，為有效壓降病種結(jié)算費用，醫(yī)療機構(gòu)在進行病種申報時要嚴格按照醫(yī)保政策、臨床路徑和診療規(guī)范，將該病種治療期間的所有藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材等費用明細列舉，匯總該病種醫(yī)療費用。醫(yī)保中心在參照該院該病種歷史數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，下浮結(jié)算價格5%-10%。

為避免醫(yī)療機構(gòu)收治選擇按病種付費的患者過程中，為增大自身收益，縮減必須的醫(yī)療服務(wù)。病種結(jié)算價格確認后，醫(yī)保中心將病種路徑、治療方案維護進醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，對醫(yī)療服務(wù)行為實施監(jiān)控。

措施得力，按病種付費大幅減輕患者個人負擔(dān)

開展按病種付費后，醫(yī)療機構(gòu)按照臨床路徑收治病人，很好地控制了醫(yī)療費用的不合理上漲，從而減少了醫(yī)�；�金支出。同時也降低了參�；颊叩尼t(yī)療費用，減輕了他們的經(jīng)濟負擔(dān)。

如冠心病（心絞痛）支架（二個）植入，醫(yī)療機構(gòu)測算價格為6.6萬元，按病種付費的結(jié)算標準為5萬元，開展了218例次，總費用減少348.8萬余元；再如，老年性白內(nèi)障，不開展按病種付費時的次均住院費用為8161元，按病種付費后，以最高支付標準（進口晶體）6200元的結(jié)算標準為例，共開展4113例次，減少醫(yī)療費用806萬余元。我市市民董大媽因老年白內(nèi)障做手術(shù)，如不按病種付費治療費用要八九千，自己負擔(dān)也要超過3000元，她通過按病種付費的方式就醫(yī)，醫(yī)療費用6200元，本人只花費了620元。

徐州醫(yī)保按病種付費政策推出后，受到了廣大醫(yī)療機構(gòu)和參保人員的歡迎。截至2016年底，徐州市共開展病種202個，結(jié)算標準459個。按病種付費共計52249人次，4.239億元，統(tǒng)籌支付4.123億元。 其中住院單病種結(jié)算35449人次，3.793億元，統(tǒng)籌支付3.157億元。門診單病種結(jié)算1.68萬人次，0.965億元。