《青島市社會醫(yī)療保險辦法》即將實施 農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民享受同等醫(yī)療保障

    城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合將合并為新的居民醫(yī)保，覆蓋510萬城鄉(xiāng)居民。從2015年1月1日起，《青島市社會醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱《辦法》）正式實施，破除醫(yī)保的城鄉(xiāng)制度壁壘和城鄉(xiāng)居民身份界限，并實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的“三險合一”，目前居民繳費已進入尾聲。據(jù)了解，將有9項利好政策影響城鄉(xiāng)居民的求醫(yī)問藥，而各類醫(yī)保政策的城鄉(xiāng)全覆蓋，讓427萬余名農(nóng)村居民受益更多，此外還包括大病保險、藥品目錄、生育保險、門診大病等，各項政策細則將在年底前陸續(xù)發(fā)布。

    農(nóng)村參保人熱問大病救助

    “我母親得了帕金森好幾年，可是做手術(shù)太貴了，只能吃藥維持，但效果越來越差。”在青島市南區(qū)工作的小張去年就聽說過大病救助，很希望母親能享受政策做手術(shù)，可他的母親是農(nóng)村戶口，此前參加的是新農(nóng)合，不在大病救助的范圍內(nèi)，20多萬元的材料費、手術(shù)費讓一家人束手無策。

    剛工作不久的小張也沒有太多錢為母親手術(shù)，只能不斷打聽政策的變化，同時配合藥物治療。幸運的是，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合已經(jīng)確定合并，成為新的居民醫(yī)保，農(nóng)村居民將享受到同樣的醫(yī)保待遇，包括帕金森在內(nèi)的大病醫(yī)療救助，就是其中之一。“我看報紙上說，從2015年1月1日就施行新政策，農(nóng)村也能獲得帕金森的大病救助，我會在第一時間去社保局申請，因為得這個病實在太痛苦了。”小張說，他已經(jīng)打聽清楚，還帶著母親的病歷和用藥去醫(yī)院咨詢，完全符合大病救助的條件，等到了時間再去辦理手續(xù)，而手術(shù)費大約需要四五萬元，全家人都已經(jīng)湊齊了，相比于此前完全自費的二三十萬元，已經(jīng)可以承受。記者昨日采訪了解到，僅僅帕金森的大病救助項目，就已經(jīng)有近百名患者咨詢，符合救助條件的有近30人，都在盼望著新政正式實施。

    最高保障額度超90萬元

    《辦法》規(guī)定，參保人社會醫(yī)療保險待遇包括基本醫(yī)療保險待遇、大病醫(yī)療保險待遇和大病醫(yī)療救助待遇，并提高了最高保障額度。職工和居民基本醫(yī)療保險，年度最高支付限額分別為20萬元、18萬元；大病醫(yī)療保險，年度最高支付限額60萬元；大病醫(yī)療救助，年度最高救助10萬元以上。三項待遇合計，職工醫(yī)保參保人年最高保障額度達到90多萬元，比現(xiàn)行提高了10萬元；居民醫(yī)保參保人達到88萬余元，比原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保提高了10萬元，比原新農(nóng)合提高了40萬至60萬元。

    城鄉(xiāng)待遇目錄統(tǒng)一執(zhí)行

    《辦法》還規(guī)定，全市參保人執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保待遇項目和目錄范圍，具體包括住院、門診大病、門診統(tǒng)籌、意外傷害、長期醫(yī)療護理、特藥特材救助、生育醫(yī)療報銷等待遇項目，以消除城鄉(xiāng)之間、區(qū)（市）之間醫(yī)保待遇項目不統(tǒng)一的現(xiàn)象。但按照社會保險權(quán)利義務(wù)對等的原則，對職工醫(yī)保和居民醫(yī)保、居民醫(yī)保兩檔之間，實行不同的報銷比例�？傮w來看，職工醫(yī)保待遇明顯高于居民醫(yī)保待遇，居民一檔待遇高于居民二檔待遇。另外，為適應(yīng)城鎮(zhèn)化和參保人流動性的需要，《辦法》對職工醫(yī)保和居民醫(yī)保之間，以及居民醫(yī)保兩檔之間的參保轉(zhuǎn)換和待遇銜接也做了制度安排。

    大病保險不看病種看花費

    大病保險制度的建立，改變了過去新農(nóng)合按病種享受大病保險的做法，城鄉(xiāng)全體參保人不分病種，統(tǒng)一按費用額度實施保障，雖然報銷比例不同，但更加凸顯了大病保險的廣覆蓋和公平性。

    大病醫(yī)療保險制度主要有兩個方面的保障內(nèi)容：首先是超限保障：對超出基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上且符合統(tǒng)籌支付范圍的醫(yī)療費用，職工醫(yī)保參保人按90%報銷，居民醫(yī)保參保人，一檔繳費的成年居民、少年兒童和大學(xué)生按80%報銷，二檔繳費的成年居民按70%報銷。一個年度內(nèi)最高支付40萬元。其次是大額保障：對參保人一個年度內(nèi)個人范圍內(nèi)負擔(dān)費用累計超過大病醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，職工醫(yī)保參保人按75%報銷，一檔繳費的成年居民、少年兒童和大學(xué)生按60%報銷；二檔繳費的成年居民按50%報銷。一個年度內(nèi)最高支付20萬元。

    職工居民享同等大病救助

    考慮到大病醫(yī)療救助資金來源于市、區(qū)（市）兩級財政，個人不繳費，因此《辦法》規(guī)定不分城鄉(xiāng)差別，實行職工和居民同一待遇，青島市兩級財政每年為大病救助準(zhǔn)備3億元的醫(yī)保資金。

    大病救助主要有兩個方面的保障內(nèi)容：特藥特材救助方面，特藥特材是指基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄外，重大疾病治療必需、療效顯著、費用較高且難以使用其他治療方案替代的藥品或者醫(yī)用材料。經(jīng)談判降價，自2012年7月起，青島市已有8種藥品、1種耗材（帕金森）納入特藥特材救助。《辦法》規(guī)定，城鄉(xiāng)全體參保人使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)一按70%報銷。

    年度最高支付限額

    職工和居民基本醫(yī)療保險，年度最高支付限額分別為20萬元、18萬元；大病醫(yī)療保險，年度最高支付限額60萬元；大病醫(yī)療救助，年度最高救助10萬元以上。三項待遇合計，職工醫(yī)保參保人年最高保障額度達到90多萬元，比現(xiàn)行提高了10萬元；居民醫(yī)保參保人達到88萬余元，比原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保提高了10萬元，比原新農(nóng)合提高了40萬至60萬元。

    大病醫(yī)保兩個保障

    首先是超限保障：對超出基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上且符合統(tǒng)籌支付范圍的醫(yī)療費用，職工醫(yī)保參保人按90%報銷，居民醫(yī)保參保人，一檔繳費的成年居民、少年兒童和大學(xué)生按80%報銷，二檔繳費的成年居民按70%報銷。一個年度內(nèi)最高支付40萬元。

    其次是大額保障：對參保人一個年度內(nèi)個人范圍內(nèi)負擔(dān)費用累計超過大病醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，職工醫(yī)保參保人按75%報銷，一檔繳費的成年居民、少年兒童和大學(xué)生按60%報銷；二檔繳費的成年居民按50%報銷。一個年度內(nèi)最高支付20萬元。

    農(nóng)村老人將有長期護理保險

    青島市從2012年7月起，建立了覆蓋城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的長期醫(yī)療護理保險制度，但農(nóng)村居民尚無制度安排。為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，應(yīng)對老齡化挑戰(zhàn)，《辦法》規(guī)定城鄉(xiāng)參保人因年老、疾病或者傷殘等喪失自理能力需要長期護理的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定評估后，根據(jù)參保人的失能狀況和護理方式享受長期護理保險待遇。

    護理保險所需的資金不少，其中職工長期護理保險資金由兩部分組成，一部分按照不超過基本醫(yī)療保險歷年結(jié)余基金的20%一次性劃轉(zhuǎn)，大約為10多億元；另一部分每月按照個人賬戶月計入基數(shù)總額0.5%的標(biāo)準(zhǔn)，從職工基本醫(yī)療保險基金中劃轉(zhuǎn)，大約為3.5億元，職工長期護理保險資金就能有13.5億元以上。而居民長期護理保險資金，則按照不超過當(dāng)年居民社會醫(yī)療保險費籌資總額的10%，從居民社會醫(yī)療保險基金中劃轉(zhuǎn)，金額大約為2.5億元。

    門診看病更方便更優(yōu)惠

    在門診看病方面，新政有4項相關(guān)的利好，首先是醫(yī)保目錄的整合，原城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民執(zhí)行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)“三個目錄”，原新農(nóng)合執(zhí)行單獨的“三個目錄”，目錄范圍和結(jié)構(gòu)存在不小的差異。新政實施后，職工社會醫(yī)療保險和居民社會醫(yī)療保險執(zhí)行統(tǒng)一的“三個目錄”，農(nóng)村居民用藥報銷范圍擴大。門診大病方面，原城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民有門診大病病種53種，病種限額一般高于新農(nóng)合；原新農(nóng)合各區(qū)（市）病種范圍不統(tǒng)一，均少于城鎮(zhèn)門診大病病種范圍�！掇k法》規(guī)定，職工和居民參保人執(zhí)行統(tǒng)一的門診大病病種范圍，但職工醫(yī)保和居民醫(yī)保、居民兩檔之間執(zhí)行不同的報銷比例。

    新政還對現(xiàn)有的門診統(tǒng)籌制度進行了統(tǒng)一和完善。與原辦法相比，門診最高保障額度普遍略有提高，城鎮(zhèn)少年兒童首次納入門診統(tǒng)籌保障范圍，大學(xué)生報銷比例提高了10個百分點。門診大病和門診統(tǒng)籌如果就醫(yī)使用基本藥物，支付比例還能再提高10個百分點，在基層醫(yī)療機構(gòu)住院的，支付比例提高5個百分點。

    兩大類人群有了生育保險

    原城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員僅繳納社會養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險，不繳納生育保險費，沒有生育醫(yī)療待遇；城鎮(zhèn)居民也沒有生育醫(yī)療待遇的制度安排；新農(nóng)合僅在部分區(qū)市有生育醫(yī)療費用報銷待遇�！掇k法》將靈活就業(yè)人員和居民醫(yī)保參保人在定點醫(yī)院符合計劃生育政策的住院分娩醫(yī)療費，納入了醫(yī)保支付范圍，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付，提高了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障水平，保障了生育婦女基本醫(yī)療需求。

    此外，記者采訪了解到，原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，對城鎮(zhèn)少年兒童的報銷比例按高于城鎮(zhèn)成年居民的水平單獨設(shè)置；原新農(nóng)合則不分人群，學(xué)生兒童統(tǒng)一執(zhí)行和農(nóng)村成年居民一樣的報銷比例。