近日，市人社局制訂了《海門市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理暫行辦法》，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險服務(wù)進行協(xié)議管理、監(jiān)督、考核，自2016年11月1日起執(zhí)行。昨日，記者就此進行了專題采訪。

定點醫(yī)療機構(gòu)

必須具備相應(yīng)條件

醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)）是指獲得衛(wèi)計行政部門批準(zhǔn)、取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，并經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）按規(guī)定和程序評估通過，簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議（以下簡稱服務(wù)協(xié)議），為醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。

醫(yī)療機構(gòu)申請納入定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理的原則是統(tǒng)一規(guī)劃、條件公開、自愿申請、擇優(yōu)選擇、動態(tài)管理，有利于我市經(jīng)濟社會和醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展，基本滿足人群密集區(qū)域參保人員步行15分鐘左右有定點醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療保障服務(wù)的要求。

醫(yī)療機構(gòu)申請定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，應(yīng)具備相應(yīng)的條件，包括遵守國家和省市有關(guān)法律、法規(guī)；取得有效的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、事業(yè)單位法人證書或民辦非企業(yè)登記證書或營業(yè)執(zhí)照、社會保險登記證；臨床及輔助科室設(shè)置、儀器設(shè)備配備等達到國家和省市規(guī)定的相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)；診療環(huán)境優(yōu)良、整潔；診所還要有規(guī)定的注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士、藥師（士）等；生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)須同時取得衛(wèi)計行政部門頒發(fā)的母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)證或計劃生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，具備開展計劃生育醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)；具備及時供應(yīng)基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品的能力，等等。

定點醫(yī)療機構(gòu)

必須確保誠信服務(wù)

申請通過的醫(yī)療機構(gòu)，提供醫(yī)療保險服務(wù)必須具備相應(yīng)的條件，包括配備符合人社部門信息管理和醫(yī)療保險服務(wù)管理規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)和要求的軟、硬件設(shè)備，操作人員須具有計算機基本知識且能熟練操作，按要求做好醫(yī)療保險信息維護等工作；在執(zhí)業(yè)場所醒目位置公布主要藥品、診療項目的名稱和價格、醫(yī)療保險誠信服務(wù)等級，并對基本醫(yī)療保險相關(guān)政策及醫(yī)療服務(wù)投訴、舉報監(jiān)督電話等進行公示；嚴(yán)格遵守《中華人民共和國社會保險法》，認真執(zhí)行醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定，建立健全與醫(yī)療保險服務(wù)要求相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和醫(yī)保管理制度；醫(yī)療保險管理機構(gòu)健全、職責(zé)明確，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員。實行醫(yī)療保險定點醫(yī)師管理制度，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)療行為。醫(yī)護人員須進行醫(yī)療保險業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考試，及格率達95%；執(zhí)業(yè)場所設(shè)置規(guī)范美觀，有標(biāo)準(zhǔn)的社會保險標(biāo)識、符合統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的“醫(yī)保誠信服務(wù)”字樣和醫(yī)療保險指定宣傳內(nèi)容。

取得醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)資質(zhì)，必須經(jīng)驗收具通過，方可與經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并自次年起按規(guī)定提供醫(yī)療保險服務(wù)。

定點醫(yī)療機構(gòu)

實行動態(tài)管理

經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。應(yīng)嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險相關(guān)管理規(guī)定，認真履行服務(wù)協(xié)議，建立并完善考核管理制度。

服務(wù)協(xié)議簽訂期限通常為1至3年，協(xié)議期滿即行終止。協(xié)議期滿前，定點醫(yī)療機構(gòu)可與經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)商續(xù)簽協(xié)議，雙方達成一致意見的可續(xù)簽。任何一方違反服務(wù)協(xié)議，對方均有權(quán)解除協(xié)議。一方要求解除協(xié)議的，應(yīng)提前30天通知對方（定點醫(yī)療機構(gòu)因重大違規(guī)被處理的除外），并說明理由。

建立完善定點醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入、退出的動態(tài)管理機制，結(jié)合誠信服務(wù)信用等級管理、綜合考核結(jié)果及醫(yī)療保險違規(guī)服務(wù)行為處理等做好定點醫(yī)療機構(gòu)退出工作。定點醫(yī)療機構(gòu)違反有關(guān)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議的，經(jīng)辦機構(gòu)可視情節(jié)分別予以責(zé)令立即糾正或限期整改、暫停醫(yī)療保險服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議、取消醫(yī)療保險服務(wù)資質(zhì)等處理。經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)全面實施定點醫(yī)療機構(gòu)誠信服務(wù)信用等級管理，并根據(jù)定點單位綜合考核辦法認真做好定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)考核工作。一級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、門診部、診所等實行醫(yī)療保險服務(wù)遠程視頻監(jiān)控管理。根據(jù)醫(yī)療保險管理需要及要求，逐步擴大視頻監(jiān)控管理范圍。定點醫(yī)療機構(gòu)變更劃卡結(jié)算處及視頻系統(tǒng)設(shè)備線路、位置的，應(yīng)提前7個工作日向經(jīng)辦機構(gòu)申請變更。經(jīng)辦機構(gòu)審核通過后，方可變更。未經(jīng)審核，擅自變更的，按協(xié)議及有關(guān)規(guī)定處理。

《辦法》還對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實行一體化管理和護理院加強管理，對醫(yī)療服務(wù)管理、結(jié)算管理等作了規(guī)定。（劉海瀅）