人民日?qǐng)?bào)人民時(shí)評(píng)：醫(yī)保異地結(jié)算要學(xué)會(huì)算大賬
醫(yī)保異地結(jié)算的問(wèn)題，各個(gè)地方要學(xué)會(huì)算大賬，不能盯著某一項(xiàng)看“是否吃虧”。有些擔(dān)憂，完全可以通過(guò)政策設(shè)計(jì)來(lái)化解
異地就醫(yī)直接結(jié)算，這個(gè)期盼已久的夢(mèng)想離老百姓更近了。人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部近日發(fā)布通知，明確了異地就醫(yī)直接結(jié)算的時(shí)間表：今年底基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，2017年開(kāi)始逐步解決跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，年底擴(kuò)大到符合轉(zhuǎn)診規(guī)定人員的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。
不少人曾深受醫(yī)保“劃疆而治”之苦： 跨省就醫(yī)，先要開(kāi)轉(zhuǎn)診證明；就醫(yī)費(fèi)用，必須提前籌措、預(yù)先墊付；最終從醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，短則數(shù)月、長(zhǎng)則跨年，其間少不了一遍遍跑腿往返。不同地方，納入醫(yī)保的藥品不同、診療項(xiàng)目不同，也讓就醫(yī)者糾結(jié)：就醫(yī)地醫(yī)保目錄中的藥品，有時(shí)卻不在參保地的目錄之中，想治病，不能不用藥，用了藥，卻無(wú)法報(bào)銷(xiāo)。更有許多隨兒女在異地生活的退休老人，哪怕已取得生活所在地戶口，看病吃藥的費(fèi)用仍必須回原工作地報(bào)銷(xiāo)，一年年辛苦奔波，平添許多麻煩。隨著人員流動(dòng)日益頻繁，這一矛盾越來(lái)越突出。
醫(yī)療保險(xiǎn)“全國(guó)漫游”究竟難在哪兒？不是難在技術(shù)支持。社會(huì)保障卡持卡人已超過(guò)9億。有關(guān)機(jī)構(gòu)早已論證過(guò)，提高包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的社保“便攜性”，在技術(shù)上不存在解決不了的問(wèn)題。也不是難在制度安排。在國(guó)際上，全國(guó)統(tǒng)籌是主流，可提供大量的政策借鑒。
醫(yī)保“全國(guó)漫游”難，主要難在平衡各地利益。目前各地在醫(yī)保的繳費(fèi)年限、繳費(fèi)比例、享受待遇方面有很大差別。異地就醫(yī)直接結(jié)算，實(shí)際上涉及“參保地”與“就醫(yī)地”間利益的重新調(diào)整。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中的地方擔(dān)心，如果“全國(guó)漫游”，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的人得了大病，可能會(huì)堆涌到醫(yī)療條件好、報(bào)銷(xiāo)水平高的地方。異地生活的退休老年人不繳費(fèi)，醫(yī)療支出又相對(duì)較高，倘若看病報(bào)銷(xiāo)都集中在就醫(yī)地，就醫(yī)地肯定吃不消。正因如此，提起異地就醫(yī)直接結(jié)算，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高、醫(yī)療條件好的地方常常列出這樣那樣的困難，強(qiáng)調(diào)其不現(xiàn)實(shí)、難操作。說(shuō)到底，還是一些地方過(guò)多地考慮自己的小算盤(pán)，把局部利益放在老百姓切身利益的前面，把自己的方便省事放在老百姓的便利前邊。
面對(duì)醫(yī)保異地結(jié)算的問(wèn)題，各地要學(xué)會(huì)算大賬，不能盯著某一項(xiàng)看“是否吃虧”。單看醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)“全國(guó)漫游”可能會(huì)給經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)增加一定負(fù)擔(dān)，但西部省份大量年輕勞動(dòng)力到發(fā)達(dá)地區(qū)打工、納稅、為當(dāng)?shù)胤睒s做貢獻(xiàn)，年老后再回到西部養(yǎng)老，西部省份可能也會(huì)覺(jué)得自己“吃虧”了。
事實(shí)上，有些擔(dān)憂完全可以通過(guò)政策設(shè)計(jì)來(lái)化解。譬如，此次發(fā)布的通知提出，異地就醫(yī)時(shí)，支付范圍執(zhí)行就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)�；鹬Ц侗壤葓�(zhí)行參保地政策，基金在地區(qū)間實(shí)行先預(yù)付兩個(gè)月資金后清算的方式。政策設(shè)計(jì)到位，可以使實(shí)際運(yùn)行中醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)得出、接得下、可操作。
異地就醫(yī)直接結(jié)算，未來(lái)符合條件的參保者將告別墊資和跑腿，這背后是全國(guó)聯(lián)網(wǎng)、信息即時(shí)登記共享、基金跨省撥付按月結(jié)算，工作量極大且異常繁瑣。然而，政府部門(mén)不麻煩，麻煩的可能就是老百姓。眼下，直接結(jié)算邁出關(guān)鍵一步，人們也期待，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源能更多地下沉到基層，讓老百姓不再為求醫(yī)問(wèn)藥異地奔波。
《 人民日?qǐng)?bào) 》（ 2016年12月21日 05 版）
安徽天長(zhǎng)：縣醫(yī)院、鄉(xiāng)醫(yī)院、村衛(wèi)生室捆成共同體，看病不用擠大醫(yī)院
大小醫(yī)院，一個(gè)碗里吃飯（民生調(diào)查·一線新探索）
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作為縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，安徽天長(zhǎng)推出系列舉措，把病人留在縣里：組建3個(gè)縣級(jí)醫(yī)共體，牽頭醫(yī)院對(duì)人、財(cái)、物統(tǒng)一管理；大醫(yī)院為小醫(yī)院提供設(shè)備、技術(shù)、專家支撐，改變基層“上轉(zhuǎn)多于下轉(zhuǎn)”情況；在全省率先探索實(shí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)“三保合一”；實(shí)行藥品零差率。種種舉措，使各項(xiàng)指標(biāo)有了變化：住院次均費(fèi)用減少10.2%，平均住院日從10.8天降至8.6天，藥占比降至28.7%，醫(yī)務(wù)性收入占到60%，醫(yī)共體內(nèi)就診率達(dá)到92.6%。
今年4月，國(guó)辦印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》，明確“選擇江蘇省啟東市、安徽省天長(zhǎng)市、福建省尤溪縣、青海省互助土族自治縣，開(kāi)展縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革示范工作”。試點(diǎn)試了什么？怎么試的？近日，記者來(lái)到天長(zhǎng)進(jìn)行了采訪。
加減乘除改革法把病人留下來(lái)
天長(zhǎng)離南京、揚(yáng)州市區(qū)車(chē)程40分鐘至1個(gè)多小時(shí)，三面連接江蘇，只有一面和本省相連。天長(zhǎng)市委書(shū)記金維加說(shuō)：“中部其他地區(qū)有的問(wèn)題我們有，比如縣醫(yī)院人滿為患，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院吃不飽，再加上位置獨(dú)特，縣里人看病都愛(ài)往南京、揚(yáng)州去。”由于大城市大醫(yī)院收費(fèi)水平高，讓縣醫(yī)保壓力很大。以肺惡性腫瘤為例，2015年在天長(zhǎng)人民醫(yī)院治療費(fèi)用約為5000多元，外轉(zhuǎn)后治療費(fèi)用為2萬(wàn)多元。
要把大部分病人留在縣里，不僅是醫(yī)保，人事、財(cái)政、醫(yī)院等各方面改革都要觸動(dòng)原有格局。金維加總結(jié)了天長(zhǎng)“加減乘除”的改革方法。
加，有4個(gè)方面：增強(qiáng)中心醫(yī)院龍頭作用，組建醫(yī)共體，構(gòu)建農(nóng)村分級(jí)診療模式，即縣級(jí)人民醫(yī)院+鄉(xiāng)鎮(zhèn)+村衛(wèi)生室；增加醫(yī)生職責(zé)，為患者的健康管理服務(wù)；增加醫(yī)改成效，承擔(dān)大健康管理職責(zé)；增加財(cái)政投入，縣級(jí)公立醫(yī)院財(cái)政投入由醫(yī)改前每年500萬(wàn)元，增加到2016年的2800萬(wàn)元。
減，有3個(gè)方面：減去藥品加成，突破以藥養(yǎng)醫(yī)；減少大型設(shè)備檢查費(fèi)用；減去不合理收費(fèi)。
乘，即調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)生的積極性，使醫(yī)療服務(wù)效果翻倍。實(shí)行院長(zhǎng)年薪制，市人民醫(yī)院、中醫(yī)院的院長(zhǎng)年收入稅后超過(guò)35萬(wàn)，由財(cái)政直接支付。普通醫(yī)護(hù)人員收入與服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量、醫(yī)改綜合考核指標(biāo)掛鉤。
除，即著眼于平均數(shù)。比如，人均可報(bào)銷(xiāo)比例等，以此衡量改革成效。截至2016年10月底，縣域內(nèi)就診率92.24%，藥占比30%以下，檢查費(fèi)用占比10%。
天長(zhǎng)還成立書(shū)記和市長(zhǎng)擔(dān)綱的“雙組長(zhǎng)制”醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，組建由市長(zhǎng)任主任的公立醫(yī)院管理委員會(huì)，行使政府辦醫(yī)職能，給醫(yī)改“算法”提供強(qiáng)有力的組織保障。
整合型“醫(yī)共體”留住居民腳步
記者在天長(zhǎng)新街鎮(zhèn)衛(wèi)生院采訪的當(dāng)天，衛(wèi)生院剛做完一例復(fù)雜疝氣手術(shù)，此前衛(wèi)生院做不了這類(lèi)手術(shù)。患者趙先生在杭州打工，但選擇回老家衛(wèi)生院看病，“這里報(bào)銷(xiāo)多，還有市里專家支持，所以我一發(fā)病就想著回來(lái)做手術(shù)。”
這例手術(shù)的確得到市里專家的現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)支持，錢(qián)花得也少。據(jù)該衛(wèi)生院院長(zhǎng)胡立兵介紹，這個(gè)“福利”是醫(yī)共體發(fā)的。鎮(zhèn)衛(wèi)生院和市中醫(yī)院結(jié)成醫(yī)療共同體，中醫(yī)院給衛(wèi)生院添置了大量設(shè)備，開(kāi)通了遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)。醫(yī)共體有化驗(yàn)、病理中心，送標(biāo)本給中心即可診斷。中醫(yī)院專家逢集便到衛(wèi)生院出診、培訓(xùn)，有需要也可以請(qǐng)專家來(lái)指導(dǎo)，衛(wèi)生院治療的病種增加到50種。自從2015年6月加入醫(yī)共體以來(lái)，該衛(wèi)生院門(mén)診、住院人次分別增長(zhǎng)20%、40%，上轉(zhuǎn)患者140人次，接待下轉(zhuǎn)患者360人次，改變了基層“上轉(zhuǎn)多于下轉(zhuǎn)”的情況。
市中醫(yī)院為何愿意分流病人給基層？原來(lái)，天長(zhǎng)的醫(yī)共體還是緊密的利益共同體。市衛(wèi)計(jì)委主任楊輔仁介紹，天長(zhǎng)組建了3個(gè)縣級(jí)醫(yī)共體，分別由市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院和一家民營(yíng)醫(yī)院牽頭，牽頭醫(yī)院對(duì)醫(yī)共體內(nèi)的人、財(cái)、物統(tǒng)一管理。醫(yī)�；鹨葬t(yī)共體為單位，實(shí)行按人頭總額預(yù)付制，超支由縣級(jí)醫(yī)院承擔(dān)，結(jié)余由縣級(jí)醫(yī)院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室按6∶3∶1進(jìn)行分配。
主管醫(yī)共體管理工作的天長(zhǎng)市人民醫(yī)院副院長(zhǎng)王浩，給記者講了幾個(gè)令人吃驚的指標(biāo)變化。住院次均費(fèi)用減少10.2%，藥占比降至28.7%，耗材占比降至9%，平均住院日從10.8天降至8.6天，醫(yī)務(wù)性收入占到60%，醫(yī)共體內(nèi)就診率達(dá)到92.6%。
華中科技大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院教授張亮認(rèn)為，如果不是系統(tǒng)性措施，難以將這些指標(biāo)全部降下來(lái)。他認(rèn)為天長(zhǎng)的特點(diǎn)是以醫(yī)保支付方式的改變，促進(jìn)醫(yī)共體的發(fā)展。
提升服務(wù)能力，才能留住病人外轉(zhuǎn)的腳步。為此，天長(zhǎng)在全省率先探索實(shí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)“三保合一”，成立醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心，由市醫(yī)管會(huì)直接管理，并實(shí)施按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、DRGs付費(fèi)等多種支付方式。實(shí)行藥品零差率后，降低藥品醫(yī)保支付價(jià)15%，并調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。
國(guó)家衛(wèi)計(jì)委科技發(fā)展研究中心副主任代濤認(rèn)為，天長(zhǎng)通過(guò)取消以藥補(bǔ)醫(yī)騰挪空間，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，推行醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)保管理體制改革來(lái)配合醫(yī)療、醫(yī)藥改革，實(shí)現(xiàn)了真正的三醫(yī)聯(lián)動(dòng)。
居民享受到全程健康管理服務(wù)
“現(xiàn)在我們的設(shè)備和南京大醫(yī)院一樣，定期請(qǐng)南京專家來(lái)會(huì)診。費(fèi)用低很多，而且我們會(huì)管理病人的整個(gè)治療過(guò)程。”天長(zhǎng)市人民醫(yī)院腫瘤二科主任徐云峰說(shuō)，放療后的患者回鄉(xiāng)鎮(zhèn)，可在醫(yī)共體衛(wèi)生院護(hù)理和檢查，醫(yī)生會(huì)下去查房，有什么問(wèn)題醫(yī)生會(huì)在微信群里及時(shí)指導(dǎo)衛(wèi)生院醫(yī)生，患者不用總跑市醫(yī)院。 天長(zhǎng)兩家市醫(yī)院均設(shè)置了慢病管理部，不僅負(fù)責(zé)醫(yī)共體內(nèi)居民體檢，還負(fù)責(zé)各類(lèi)慢病人群的健康管理。不僅是治療，疾病控制、婦幼保健等均參與公共衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)現(xiàn)診前診中診后的全程管理。
在新街鎮(zhèn)李坡村衛(wèi)生室，記者看到了市中醫(yī)院和該村衛(wèi)生室的協(xié)議，以及三個(gè)檔次的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包內(nèi)容，惡性腫瘤患者的專用服務(wù)包也在列。村醫(yī)鄭家泉學(xué)會(huì)了不少中醫(yī)診療技術(shù)，他說(shuō)：“這里也能進(jìn)行中醫(yī)康復(fù)治療。”
安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院副教授趙林海認(rèn)為，天長(zhǎng)在縣域醫(yī)共體內(nèi)，通過(guò)按人頭總額預(yù)付、結(jié)合臨床路徑按病種付費(fèi)等醫(yī)保支付方式改革，促使縣、鄉(xiāng)、村機(jī)構(gòu)體制機(jī)制發(fā)生改變，從疾病治療轉(zhuǎn)向健康促進(jìn)、從追求醫(yī)療收入向合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)轉(zhuǎn)變。
“過(guò)去，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系一個(gè)很大的問(wèn)題就是碎片化、防治割裂，不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)，造成基層病人流失。如何構(gòu)建整合型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，建立分級(jí)診療制度，打造以健康而不是以醫(yī)療為中心的新型服務(wù)體系，是改革的一個(gè)重要方面。天長(zhǎng)醫(yī)共體通過(guò)服務(wù)、利益、責(zé)任、發(fā)展的‘四位一體’，實(shí)現(xiàn)上下聯(lián)動(dòng)、預(yù)防治療康復(fù)聯(lián)動(dòng)、三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，代表著以健康為核心的新型服務(wù)模式和整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展方向。”代濤說(shuō)。
代濤指出，天長(zhǎng)的醫(yī)改仍需要完善，如醫(yī)共體內(nèi)的激勵(lì)相容機(jī)制須完善，提升基層能力和水平還需要一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，醫(yī)保支付方式改革須進(jìn)一步探索，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，加強(qiáng)信息化建設(shè)等。
在國(guó)家衛(wèi)計(jì)委天長(zhǎng)醫(yī)改進(jìn)展媒體溝通會(huì)上，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委體改司副司長(zhǎng)姚建紅提出，天長(zhǎng)可以在新舊機(jī)制轉(zhuǎn)換、服務(wù)模式轉(zhuǎn)變、改革策略轉(zhuǎn)換、支付方式轉(zhuǎn)換、管理方式轉(zhuǎn)換等5個(gè)方面再上新臺(tái)階。
《 人民日?qǐng)?bào) 》（ 2016年12月21日 12 版）
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