◎徐州日報全媒體記者 胡勁松 孟祥

城市大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)院冷冷清清，這是在我國許多地方都可以看到的一幅圖景。由于醫(yī)療資源分布不均衡，大城市、大醫(yī)院集中了名醫(yī)專家和先進醫(yī)療設施，居住在縣城和農村的廣大群眾看病遠、看病難、看病貴的問題一直得不到有效解決。

加強基層醫(yī)療建設需要大量投入。在基層醫(yī)療條件短時期內得不到迅速改善的情況下，把具有較高水平的城市三級醫(yī)院和基層二級及以下醫(yī)院，通過多種方式聯(lián)合起來，實現(xiàn)資源共享，讓90%的群眾在家門口少花錢、看好病，這種方式叫做醫(yī)聯(lián)體。

記者從12月6日召開的全省醫(yī)聯(lián)體建設工作座談會上獲悉，截至11月底，醫(yī)聯(lián)體在江蘇的省、市、縣級公立醫(yī)院已實現(xiàn)全覆蓋，包括緊密型、松散型等多個模式。

去年4月，沛縣人民政府與徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院（簡稱徐醫(yī)附院）簽訂戰(zhàn)略合作協(xié)議，由徐醫(yī)附院黨委副書記、副院長任澤強兼任沛縣人民醫(yī)院院長，兩所醫(yī)院建立緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體。如今，沛縣醫(yī)聯(lián)體試點已實施了一年多，成效如何？對其他模式的醫(yī)聯(lián)體有哪些借鑒意義？12月7日，記者來到沛縣人民醫(yī)院和沛縣魏廟鎮(zhèn)、安國鎮(zhèn)衛(wèi)生院調查走訪。

12月7日上午11時，沛縣人民醫(yī)院心內科手術室外，4位患者家屬正在焦急地等待著。手術室內，正在接受手術的患者名叫鄭善忠，家住沛縣鹿樓鎮(zhèn)鄭莊村。上月27日，62歲的他因突發(fā)心肌梗死，第一時間被送至離家最近的縣人民醫(yī)院。此刻正在進行的是心臟介入手術。

兒子鄭石屯回想起父親發(fā)病時的一幕，還有些后怕：“當時情況緊急，往徐州送根本來不及，好在縣醫(yī)院也能找到大醫(yī)生，現(xiàn)在給他做手術的就是徐州大醫(yī)院的專家哩。”鄭石屯所說的專家是徐醫(yī)附院心內科主任醫(yī)師徐晤，定期在沛縣人民醫(yī)院幫扶。在這里，類似的心臟介入手術他已經開展了400多例。

中午12時40分，做完手術的徐晤走出手術室。談及患者的病情，他舒了一口氣：“搶救心肌梗死病人就是跟時間賽跑，病人發(fā)病12小時內是搶救的黃金時間，在這個時間段內搶救，成功率高，病人后遺癥少。”

此前，徐晤對鄭善忠的病情已做了及時處理，當天根據病人的身體狀況進行了手術，效果良好。徐晤說，不管是城市還是農村，患各類心血管疾病的人很多。最多的一天，他在縣醫(yī)院做了26臺手術，從早晨8時一直做到深夜，回到徐州的家中已是凌晨4時。

任澤強說：“徐晤給患者做的是四級微創(chuàng)手術，患者痛苦少、效果好。過去，這種手術只在三級醫(yī)院開展，現(xiàn)在縣級醫(yī)院也能做了，這在以前是不可想象的。這一切都得益于緊密型醫(yī)聯(lián)體的建立。”

讓好醫(yī)生、大醫(yī)院下沉到基層，提升基層醫(yī)院的醫(yī)療服務能力，為病人省時間、省腳力、省費用，這種被患者、醫(yī)者、管理者普遍叫好的模式，正是沛縣人民醫(yī)院與徐醫(yī)附院正在構建的緊密型醫(yī)聯(lián)體。這種醫(yī)聯(lián)體與其他醫(yī)聯(lián)體最大的不同，就是對醫(yī)療資源的縱向整合，讓不同級別的醫(yī)院、醫(yī)生真正成為“一家人”。而縱向整合的第一步，就從上級醫(yī)院下派名醫(yī)幫扶開始。

去年10月，沛縣患者郝敬民被診斷為賁門惡性腫瘤，在沛縣人民醫(yī)院進行了腹腔鏡下胃切除手術。“以前遇到這樣的病人，我們心里沒有底，第一反應是趕緊把病人往徐州大醫(yī)院轉�，F(xiàn)在，在徐醫(yī)附院專家的幫助下，我們也能獨立開展手術，敢把病人留下了。”該院腫瘤外科主任聶孟良說。

今年5月和8月，73歲的呂夫先患雙下肢動脈硬化閉塞癥，導致雙足萎縮潰爛，在沛縣人民醫(yī)院介入科實施兩次手術后，恢復了正常行走功能。這也是建立醫(yī)聯(lián)體后該院實施的首例動脈支架置入手術。為他做手術的徐醫(yī)附院主任醫(yī)師祖茂衡，是徐淮地區(qū)介入放射學的創(chuàng)始人之一。在他的指導下，沛縣人民醫(yī)院介入科已能獨立掌握應用球囊擴張及支架植入術等多項新技術。

和徐晤、祖茂衡等一起定期幫扶的專家來自徐醫(yī)附院20個科室，其中最有影響力的是麻醉科。麻醉科是徐醫(yī)附院的核心學科，也是國家重點學科建設培育點，大醫(yī)院專家的到來補齊了縣級醫(yī)院的關鍵“短板”。

“剛來的時候，我們一天做十幾臺手術；如今高峰的時候，一天要做五十多臺手術。隨著手術量的增加，病人對醫(yī)院和醫(yī)生的滿意度明顯提高，很多技術已達到國內先進水平。之前，沛縣人民醫(yī)院因患者高齡、危重等原因不能開展的麻醉，現(xiàn)在通過新技術的推廣和規(guī)范化管理，都能順利開展，也未出現(xiàn)過任何安全問題。”徐醫(yī)附院麻醉科主任醫(yī)師張月英說。

僅靠上級醫(yī)院醫(yī)生的定期幫扶當然不夠。12月7日當天，與徐晤同臺做手術的，還有沛縣人民醫(yī)院CCU（冠心病監(jiān)護病房）副主任胡光振。正是高水平醫(yī)生這種“手把手”式的教學，讓胡光振等基層醫(yī)生受益匪淺，也讓大量患者留在了家門口。截至目前，沛縣人民醫(yī)院門診和急診人數比一年多前增加7.7%，住院人數增加6.5%，自主開展各類新技術、新項目十余項，手術例數增加12.2%，僅三、四級手術率就增加13.52%。

徐醫(yī)附院是蘇北地區(qū)唯一一家省屬三甲醫(yī)院，借助她的專業(yè)技術和先進管理經驗，提升沛縣人民醫(yī)院的醫(yī)療服務能力、技術水平和運行效率，這是兩家醫(yī)院構建緊密型醫(yī)聯(lián)體的初衷。

據沛縣人民醫(yī)院副院長張宜良介紹，醫(yī)聯(lián)體建立一年多以來，該院住院病人的滿意度由之前的92%上升到95.8%，醫(yī)療糾紛和事故總體下降31%，向上級醫(yī)院轉診率下降5%左右，縣域內就診率穩(wěn)定在80%左右，基本實現(xiàn)大病治療不出縣。

根據現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定，不同等級醫(yī)院報銷比例不同，病人在基層醫(yī)院治療不但少跑路，還能少花錢。以郝敬民在沛縣人民醫(yī)院做的腫瘤手術為例，總計花費38186.2元，如果選擇在三級醫(yī)院做手術，他需要花費9萬多元。

在與上級醫(yī)院建設醫(yī)聯(lián)體的同時，去年5月，沛縣人民醫(yī)院還與魏廟鎮(zhèn)、安國鎮(zhèn)、五段鎮(zhèn)、張寨鎮(zhèn)、鹿樓鎮(zhèn)衛(wèi)生院結為縣鎮(zhèn)醫(yī)共體，把醫(yī)聯(lián)體的模式向下級延伸�？h醫(yī)院10個科室的醫(yī)師每周定期到這5家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做指導，并為其他衛(wèi)生院提供健康教育、巡診、坐診等家庭醫(yī)生簽約服務。

記者在實地走訪了安國鎮(zhèn)、魏廟鎮(zhèn)兩家衛(wèi)生院后發(fā)現(xiàn)，建立醫(yī)共體之后，鎮(zhèn)衛(wèi)生院的患者數量、總體收入和診療服務水平都有明顯提高。安國鎮(zhèn)衛(wèi)生院呼吸內科病人數量比去年同期增加200多例，收入翻了5倍，甚至出現(xiàn)“一床難求”的狀況。

同時，因為新型農村合作醫(yī)療制度規(guī)定，病人在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級衛(wèi)生院看病，報銷比例可達到80%左右，比在縣城二級醫(yī)院看病享受60%左右的報銷比例高出不少，農村病人也愿意來鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看常見病。但受醫(yī)�；�金總額預付制的限制，病人多了，醫(yī)�；�金往往超額，對超額部分，醫(yī)院要先“自掏腰包”，這使醫(yī)院不敢收太多的病人。再加上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品配備被限定，有些常用藥品不能開，造成一部分本地病人流失。魏廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長董天武認為，“這制約了基層醫(yī)院的發(fā)展”。

每周一清晨6時許，任澤強都要從徐州驅車60多公里趕往沛縣人民醫(yī)院。從去年4月開始，他三分之二以上的時間和精力都花在沛縣。像他這樣，同時擔任市、縣兩級公立醫(yī)院的管理者，這樣的人事安排在醫(yī)聯(lián)體組織架構中并不多見。

盡管對接管一家縣級醫(yī)院已有所準備，但走馬上任時看到的各種亂象，讓習慣了三甲醫(yī)院規(guī)范化管理的任澤強很不適應。第一次開中層干部會議，能坐200多人的會議室里煙霧繚繞，有一半的人在抽煙；放療科兩位物理師因待遇低突然辭職，造成科室工作停擺；更有甚者，一位病人躺在手術臺上剛打完麻藥，麻醉醫(yī)生已想著往鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“走穴”，被同臺的張月英一把拉住：“你哪兒都不能去！”

一邊是大醫(yī)院醫(yī)護人員超負荷的工作狀態(tài)，另一邊是基層醫(yī)院工作人員懶散的工作態(tài)度，這讓任澤強頗為心急。在他看來，靠上級醫(yī)院醫(yī)生定期幫扶只能扶得了一時。提升醫(yī)療技術水平、增添醫(yī)療設備這些“硬件”容易，而抓好現(xiàn)代化醫(yī)院管理、人才梯隊建設、學科建設、文化內涵建設等關乎醫(yī)院長期發(fā)展的“軟件”，才是基層醫(yī)院“強身健體”的關鍵。

緊密型醫(yī)聯(lián)體組建一年多來，沛縣人民醫(yī)院通過加強醫(yī)德行風建設、嚴格實施考核管理制度、組織醫(yī)護人員和管理人員定期到徐醫(yī)附院進修或掛職等，大大增強了醫(yī)院的綜合實力。全院經濟收入增長4226萬元，增幅達12%，在職員工人均收入同比增長24%，尤其是績效工資在收入中所占比例大幅度提升，職工積極性得到充分調動。任澤強還想方設法補齊了醫(yī)院累計17年拖欠未交的986.2萬元職工養(yǎng)老保險金，這一“新官也要理舊賬”的做法讓全院職工交口稱贊。

“眼下基層醫(yī)院面臨的最大問題還是人才短缺。我們需要的不僅是‘輸血’，更要‘造血’。”任澤強說。

今年，任澤強拿出50萬元安家費招聘博士、20萬元安家費招聘碩士，這和徐醫(yī)附院招聘人才的待遇差不多，但因為沒有編制，沛縣人民醫(yī)院今年沒有招來一個研究生。送出去參加住院醫(yī)師規(guī)范性培訓的學生有十幾個，今年只回來八個。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人才斷層情況更嚴重，35歲以下的年輕醫(yī)生數量少，尤其缺少學科帶頭人。而這，需要上級部門出臺更有針對性的人事、薪酬等配套政策來支持。

“國家推行醫(yī)聯(lián)體建設的主要目的是實現(xiàn)分級診療，讓大醫(yī)院舍得放病人，上級醫(yī)院人才下得去，基層醫(yī)院接得住，群眾愿意去。我們以市三級醫(yī)院為龍頭、縣二級醫(yī)院為樞紐、鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級衛(wèi)生院為基礎組建緊密型醫(yī)聯(lián)體，切實緩解了縣域群眾看病遠、看病難、看病貴的問題。但不解決人才這個核心問題，醫(yī)聯(lián)體的探索就沒有走完‘最后一公里’。”任澤強坦言。

■記者手記

“沛縣模式”的實踐表明，建設緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體效果明顯。但要實現(xiàn)國家衛(wèi)計委提出的把縣域內就診率提升到90%左右的目標，短時間內難度較大。從80%左右到90%，這是一個很大的跨越，需要通過實施醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革，再加上醫(yī)院內部人事、薪酬制度的改革，促使基層醫(yī)院的整體水平再上新臺階。同時，還要加大對醫(yī)聯(lián)體的宣傳力度，轉變縣域群眾就醫(yī)觀念，增強患者對基層醫(yī)院的信任度，這些都需要更多的創(chuàng)新與探索。