上海社區(qū)醫(yī)療機構理論上最高可配備1000多種藥物，但市民還是得跑大醫(yī)院

治感冒的藥，為啥社區(qū)有時配不到？

專家建議：家庭醫(yī)生須引導減少“點菜式”需求，二級三級醫(yī)院要優(yōu)先使用基本藥物

老人曾長期服用的金水寶，現(xiàn)在不讓配了；降糖藥格華止、降壓藥坎地沙坦，不配備；連一些常見的感冒藥也斷貨了……近期一些市民反映，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心有些藥配不到，不得不費時費力跑大醫(yī)院。社區(qū)基層醫(yī)療機構是否真的藥物短缺？原因是什么？有何破解之道？

社區(qū)最多配備1000多種藥

長寧區(qū)天山路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務人口近8萬人，年門診量達到28.7萬人次。中心主任畢芳芳說，藥物治療是社區(qū)衛(wèi)生服務的主要治療手段，目前藥物品種有558種，算上各種品規(guī)，共773種，其中基本藥物占85%。

據(jù)介紹，為了提高社區(qū)醫(yī)療吸引力，上海規(guī)定各社區(qū)服務中心可以在基本藥物目錄的基礎上增加20%的品規(guī)。天山社衛(wèi)中心增加的20%品規(guī)以治療高血壓、糖尿病和降血脂藥物為主。如降壓藥纈沙坦氨氯地平，降血脂藥瑞舒伐他汀等，近期根據(jù)需求又新增了俗稱為“降壓零號”的復方利血平氨苯喋啶。

楊浦區(qū)殷行社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務殷行和新江灣兩個街道共23萬人口，2017年門診達到93萬人次。中心主任崔明說，目前有634種品規(guī)的藥品，其中非基本藥物79個。這些非基本藥物根據(jù)周邊二級三級醫(yī)院門診用藥情況，結合社區(qū)患者需求遴選確定。

據(jù)了解，上海社區(qū)醫(yī)療機構自2011年2月起正式執(zhí)行國家基本藥物制度，100%使用基本藥物配備目錄中的藥物。但中心城區(qū)居民用藥習慣較為固定，一些治療常見病多發(fā)病的藥物不在基本藥物目錄內，造成不便。為響應群眾的需求，近年來國家層面不斷對基本藥物目錄予以擴充，上海的增補藥物目錄也隨之調整，兩個目錄加起來已達844種。同時上海還適度放開對社區(qū)配備藥品的限制，合理滿足社區(qū)患者的基本藥物目錄外用藥需求。2012年，規(guī)定社區(qū)可以自選30種個性化的目錄外藥物進行配備；2015年，進一步規(guī)定可在基本藥物基礎上增配20%。

2016年，上海推出了“延伸處方”，即二級三級醫(yī)院開具的處方藥品，可以通過第三方醫(yī)藥公司配送到社區(qū)。崔明介紹，目前延伸處方中使用量最大的是防治血栓藥氯呲格雷，此外如降糖藥二甲雙胍（商品名“格華止”）上個月也開出了362張，治療慢阻肺的激素噴霧劑舒疊適、治療腎病的黃花膠囊等需求也不小，實實在在給社區(qū)患者帶來了便利。

上海市衛(wèi)生計生委有關負責人說，在844種基藥基礎上增配20%品規(guī)，再加上延伸處方，上海社區(qū)醫(yī)療機構理論上最高可配備1000多種藥物，能夠滿足居民基本醫(yī)療的需求。

“點菜式”需求無法實現(xiàn)

那么為什么有些居民還是覺得社區(qū)配不到藥呢？幾家社衛(wèi)中心負責人的回答是，“藥品品種能夠滿足需求，但是有些病人‘點菜式’地要求配指定品牌的藥物，社區(qū)無法完全滿足。”

據(jù)了解，社區(qū)理論上可配備的1000多種藥，是指其通用名或化學名。在一個通用名下，還有不同廠家生產的不同品牌； 而每個品牌又分為不同劑型、不同包裝。也就是說一種通用名的藥物之下可以有少則幾個、多則十幾個不同品規(guī)。而國家處方管理辦法第十六條規(guī)定，所有各級各類醫(yī)療機構在一個通用名下一般情況只能配備兩種品牌規(guī)格的藥物，也即“一品兩規(guī)”。

如：氯吡格雷是化學通用名，市面上較常見的有進口的波利維和國產的泰嘉、帥泰3種品牌；化學通用名都為氨氯地平的藥物，常用的有絡活喜、蘭迪、安內真3種；通用名二甲雙胍，有進口的格華止和國產的數(shù)種直接以二甲雙胍為商品名的藥物。有的藥還分片劑、膠囊，緩釋劑、一般劑等，在“一品二規(guī)”限制下，加上社區(qū)藥房容量有限，要滿足所有患者對個別品牌規(guī)格的需求，事實上做不到。

2013年本市相關調研顯示，居民對社區(qū)藥物不足的意見，近三分之二為“商品名也就是某一品牌或規(guī)格的藥物沒有配備”。進一步數(shù)據(jù)分析表明，這些需求雖然很普遍，但離散度較大，集中度較低，絕大多數(shù)為“個性需求”。

醫(yī)保政策的調整也使社區(qū)用藥發(fā)生變化。去年12月1日，為了進一步加強用藥安全、規(guī)范管理，上海醫(yī)保部門出臺藥品分級使用制度，對一些藥物限病種、限診斷、限級別（包括醫(yī)生職稱和醫(yī)院級別）使用。如中藥注射劑規(guī)定為只有二級醫(yī)院醫(yī)生才能使用，血塞通、丹參針劑等過去社區(qū)非常普遍的藥物如今不見了蹤影。西藥方面，腎病用藥金水寶，因為含有蟲草成分，社區(qū)老年居民特別喜歡當輔助用藥使用，現(xiàn)在則明確規(guī)定只有腎衰竭、肺纖維化等重癥才能使用。“過去金水寶每個月要配3000多瓶，同樣含蟲草成分的寧心寶也要700多瓶，現(xiàn)在嚴格控制使用指征，這‘二寶’用量下降了90%。”崔明說。

供應數(shù)量不足原因多樣

記者走訪發(fā)現(xiàn)，“社區(qū)有些藥配不到”除了品規(guī)種類限制，還有種種原因造成的供應數(shù)量不足。

一些經典基本藥物因為利潤菲薄甚至虧本，停止或減少生產。如銀黃含片，價格僅6元多，現(xiàn)在沒有了，也沒有可替代的藥。又比如葉酸，以及一些急救用藥等，都曾經發(fā)生過短缺。對此管理部門出臺了一些針對性的措施，上海建立了15個短缺藥品監(jiān)測點，一旦發(fā)現(xiàn)有這種因價格過低而短缺的情況，就會在陽光采購平臺上“掛網”，不再限價，從而激發(fā)廠家的生產積極性，保證供應。

醫(yī)保目錄發(fā)生變化后，一些藥物價格更換，流程和信息要進行系統(tǒng)改造。在這個過程中，部分藥物如高血壓用藥代文等，也會供應不足。一些社區(qū)還反映，新推行的“兩票制”改革涉及到流程再造，一些藥如消炎藥頭孢丙烯、控制血糖藥瑞易寧等因此短缺。

還有季節(jié)性因素。在殷行社衛(wèi)中心，通常情況下感冒藥如泰諾一個月用三箱每箱360盒，去年冬天開始流感流行，需求量翻倍不止，從去年12月底就供貨不正常，漸至于徹底斷貨。其他感冒藥新帕爾克、日夜百服嚀等也如此。

延伸處方也存在供應不穩(wěn)定的問題，一些上個月能配到的藥下個月卻沒有了，給醫(yī)生和患者都帶來了困擾。采訪中記者看到某藥劑科負責人收到的一個微信，來自于第三方醫(yī)藥公司：“本月延伸處方藥品新增16項、刪除72項，從總量544種降為488種……”但為什么調整，沒有告知緣由。

分類施策滿足合理需求

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心衛(wèi)生政策研究部主任何江江說，一些市民反映的社區(qū)配不到藥的現(xiàn)象，原因是多方面的，要細化辨析，分類施策。

從增加藥物品種而言，上海近年來通過多項舉措使居民的個性化需求有了部分緩解，但要完全滿足，不但超越了社區(qū)能力，也不符合衛(wèi)生經濟學考量。對此專家建議，家庭醫(yī)生要與居民加強溝通，減少“點菜式”的需求，以同一化學通用名下的不同品牌品規(guī)的藥物替代；培育合理用藥的健康素養(yǎng)，破除一些患者對輔助用藥的迷信，甚至把藥當成補藥吃的現(xiàn)象。同時，加快藥物一致性評價工作，縮小進口原研藥與國產仿制藥的質量差距，讓社區(qū)居民安心使用基本藥物。

從保證供應數(shù)量而言，專家建議完善采購流程，避免因流程本身缺陷造成的短缺。同時要加強對基本經典藥物的保護，合理制定價格，保證生產廠家有合理的利潤，避免“一降價就死”。對延伸處方，何江江指出要解決二級三級醫(yī)療機構醫(yī)務人員擔心因此自身業(yè)務量下降的困擾，對第三方配送予以規(guī)范，建立資質準入與考核評價、整改與退出機制。

要促進大醫(yī)院優(yōu)先使用基本藥物。據(jù)了解，上海前幾年出臺相關文件，要求二級醫(yī)療機構基本藥物使用比例不低于45%，三級醫(yī)療機構不低于30％，以方便患者在社區(qū)后續(xù)配藥治療。但目前不少二級三級醫(yī)院并未達標。專家建議對此建立剛性考核指標，真正落實基本藥物的優(yōu)先使用。

中歐國際工商學院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南指出，要徹底解決社區(qū)藥物短缺的問題，還需加大“醫(yī)藥分家”改革步伐。理想狀態(tài)是社區(qū)醫(yī)生開出藥方到社會藥房配藥，這就從根本上解決了社區(qū)基層醫(yī)療機構庫存不足、維護成本高昂帶來的品規(guī)局限。