近日，徐醫(yī)附院心內(nèi)一科再次應用IABP輔助下冠狀動脈旋磨加支架植入術(shù)，成功救治一例極度高危復雜冠心病患者。這位72歲的患者曾一度發(fā)生心源性休克、急性心肌梗死等急癥，如今已順利出院，步入正常生活的正軌。

 72歲的患者杜老太太患有嚴重冠心病、腦梗塞，半年來反復住院六次，2018年12月的急性心肌梗死合并心源性休克(當時右冠脈閉塞，由陸遠主任給予急診開通閉塞血管)�；钕聛碇皇情_始，同時老太太其他兩支冠脈主血管也存在嚴重的病變(左主干及前降支重度狹窄、伴有嚴重扭曲鈣化，回旋支中遠段閉塞)大大的影響了老人的生活質(zhì)量，反復的住院(頑固性心絞痛、心力衰竭、腦梗塞)更是讓老人身心受創(chuàng)，早已不奢望能夠像正常人那樣行走活動——躺著不動都會發(fā)作心絞痛，正常的吃一餐飯對老人來說也是一件困難的事情。說到自己的病情，老人眼中含淚：“疼地我不敢吃飯，生不如死啊!大夫能不能再給我做手術(shù)?”

 單純藥物治療已經(jīng)無效，此時行冠狀動脈血管血運重建是患者唯一的希望，兩月前第二次行前降支介入治療時，因LAD支重度鈣化扭曲、冠脈內(nèi)鈣化小結(jié)，球囊擴張不充分，加大壓力擴張球囊即被鈣化結(jié)節(jié)刺破，破損四枚高壓球囊，無法植入支架。

 嚴重的冠狀動脈鈣化狹窄缺血及心肌梗死在折磨著老人的同時，導致其心臟功能迅速下降，一月前的新發(fā)腦梗塞也導致患者一側(cè)肢體偏癱，本次因頑固心絞痛再次住院心內(nèi)科、住院期間發(fā)生急性非ST段抬高型心肌梗死，心臟射血分數(shù)(EF)僅僅26%，心胸血管外科會診意見是無法耐受冠狀動脈旁路移植手術(shù)。重度鈣化彌漫狹窄的左主干-前降支、回旋支閉塞、嚴重低下的心臟功能，多合并癥、及既往介入手術(shù)后的嚴重的造影劑反應，以上種種均顯示這是一臺高危復雜的手術(shù)，病人很有可能下不了手術(shù)臺。如此危重的病情，如此高的手術(shù)風險，家屬和醫(yī)生都有所怯步，在強化藥物治療一周后臨床指標改善不明顯，心肌壞死標志物再次升高時，家屬和醫(yī)生都無路可退，只能通過介入手術(shù)做最后一搏——這是一場性命攸關(guān)的拼搏。

 手術(shù)前，科主任王志榮教授、床位負責醫(yī)師陳建輝、張超群主任以及冠脈團隊的楊煜、陸遠主任，張敏主治醫(yī)師就患者的病情進行了討論：介入手術(shù)的適應癥明確，同時關(guān)注手術(shù)中可能并發(fā)癥如急性左心衰、介入血管無復流、旋磨頭嵌頓、手術(shù)不成功等。術(shù)中極度低下的心臟功能如何應對?必須IABP(主動脈內(nèi)球囊反搏)支持(圖1);嚴重的鈣化病變?nèi)绾螒獙?必須行冠狀動脈內(nèi)旋磨術(shù)(圖2);術(shù)后嚴重的造影劑反應以及出血風險如何應對?術(shù)前后充分的水化預防。心內(nèi)科專家就手術(shù)方案、技術(shù)細節(jié)，可能并發(fā)癥及應對逐一討論，擬定相應的應急方案。

圖1

圖2

 造影顯示患者的心臟中樞道路——原先重度狹窄扭曲鈣化的前降支次全閉塞了。手術(shù)參加人員楊煜主任、陸遠主任、張敏、段洋主治醫(yī)師按照術(shù)前制定的手術(shù)策略：首先IABP支持下，導絲順利通過、球囊小壓力擴張后恢復前降支的血流、遠端引流良好;第二步高速旋轉(zhuǎn)(15萬轉(zhuǎn)/分)旋磨頭，5次短促旋磨一點點通過鈣化病變，老人心率血壓均穩(wěn)定，臺上醫(yī)生們懸著的心終于放下了;第三步高壓球囊擴張后，IVUS(血管內(nèi)超聲)指引下支架順利植入，手術(shù)成功(圖四)。

圖三：術(shù)前術(shù)后心臟彩超對比

圖四：術(shù)前術(shù)后冠狀動脈血管對比

 老人安全下臺安返病房，IABP維持48小時，術(shù)后口服藥物大大減少，手術(shù)當晚老人美美地吃了一頓舒心飯，不再擔驚受怕地入睡了。術(shù)后3天復查心臟彩超，射血分數(shù)大大改善，EF回升至42%(圖三)，術(shù)后恢復良好，術(shù)后第五天出院。目前隨訪，患者生活質(zhì)量大大改善。

 伴隨著中國冠心病介入治療迅速發(fā)展，心臟介入醫(yī)生技術(shù)不斷進步，復雜、高危、有介入治療指征，且外科手術(shù)有大風險或禁忌的冠心病患者(ComplexHigh-risk and Indicated Patient，CHIP)的合理化治療已成為介入領(lǐng)域關(guān)注的熱點和難點。以往CHIP患者被內(nèi)、外科醫(yī)生均判“死刑”。而現(xiàn)在我們需要重新認識CHIP患者，介入治療有可能是他們生存的唯一機會。

CHIP

高危但不適合外科治療的有PCI指征的患者是冠脈介入領(lǐng)域新提出的概念，遇到這類患者要充分溝通，深度知情。并且CHIP患者治療一定要征求外科的意見，從內(nèi)外科的共同角度充分評估手術(shù)風險。因此，我們需把CHIP概念規(guī)范化，使更多介入醫(yī)生能關(guān)注CHIP，更加精準方式術(shù)式治療CHIP，為復雜高危患者帶來獲益，減少并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量，挽救更多患者的生命。徐醫(yī)附院心內(nèi)科為高危復雜冠心病患者的救治提供機遇。

 楊煜，主任醫(yī)師，碩士生導師，徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院醫(yī)務處處長、應急辦主任，江蘇省醫(yī)學會心血管分會高血壓學組委員，江蘇省醫(yī)院協(xié)會醫(yī)務管理委員會副主任委員，江蘇省醫(yī)院協(xié)會病案管理委員會委員，江蘇省病歷質(zhì)控中心委員，徐州市醫(yī)學會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療損害鑒定專家?guī)斐Ｈ螌＜摇?/span>

 臨床擅長冠心病的介入診治，現(xiàn)為全國心血管疾病介入診療技術(shù)培訓項目培訓基地導師。近年來作為主要成員參與國家自然科學基金課題1項，省級科研課題3項，發(fā)表學術(shù)論文20余篇。先后獲得江蘇省科技進步三等獎、淮海科技進步一等獎、徐州市科技進步一等獎等獎項。

 陸遠，男，徐醫(yī)附院心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師。本科及碩士畢業(yè)于徐州醫(yī)科大學(原徐州醫(yī)學院)，博士畢業(yè)于北京大學醫(yī)學部。專業(yè)方向：冠心病介入治療;冠狀動脈腔內(nèi)影像學及功能學診斷。每年完成冠心病介入手術(shù)500例左右。

 目前為：中國心胸血管麻醉學會精準醫(yī)療分會全國委員，江蘇省醫(yī)學會心血管分會青年委員，江蘇省醫(yī)師學會微循環(huán)分會委員。近年來第一作者發(fā)表SCI5篇，國內(nèi)期刊十余篇。

門診：周三/周六上午;電話13952110901

圖、文/徐醫(yī)附院心內(nèi)一科通訊員 張敏