行腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管取石術(shù)為一位57歲銅山新區(qū)榆莊學校保安師傅成功取石 

 3月19日，徐州市第一人民醫(yī)院普外·肝膽胰外科副主任、主任醫(yī)師宋興超手術(shù)團隊成功實施腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管取石術(shù)(LTCBDE)為一位57歲銅山新區(qū)榆莊學校保安師傅成功取石。院普外·肝膽胰外科醫(yī)生楊偉斌、韓亞民，麻醉師姚瑩瑩，手術(shù)室護士劉雯麗、張涵協(xié)助手術(shù)。

 3月22日截稿前，患者劉先生已可進食低脂流質(zhì)食物，回憶從3月17日入院至今的治療點滴，除了對發(fā)病當晚格外清晰的痛苦記憶和對醫(yī)保報銷比例低于預期的稍許擔憂外，劉先生輕描淡寫地講述著這些天的經(jīng)歷，“去年也是宋主任給我做的微創(chuàng)手術(shù)，恢復還挺好，這次由他施治，我放心。”

 相較患者表現(xiàn)出的異乎尋常的平靜狀態(tài)，宋興超顯然在整個診治過程中思慮更多，也承載著更大的壓力。有文獻指出，3%-5%的膽總管結(jié)石是無癥狀的，有癥狀的膽總管結(jié)石可能導致梗阻性黃疸、膽管炎、肝源性肝硬化、重癥胰腺炎等兇險性損害。

 “作為外科醫(yī)生，對手術(shù)指征嚴格、精準的把控關(guān)系到手術(shù)的成敗，影響著患者術(shù)后的恢復質(zhì)量，考驗著醫(yī)生的決斷力;手術(shù)過程中的仔細探查、果斷取石，以及取石后置入膽道鏡的‘無死角式’觀察，確保結(jié)石取凈，考驗著醫(yī)生的細心和責任心。”

 數(shù)年磨劍不畏苦，今朝倚劍放光芒 

 “腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管取石術(shù)是在肝膽外科領(lǐng)域治療該疾病的最微創(chuàng)的術(shù)式。”宋興超在受訪時反復強調(diào)著，并針對不同群體、從內(nèi)外科兩個視角介紹了微創(chuàng)處理膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的方法及其優(yōu)缺點。

 “術(shù)前診斷性內(nèi)鏡下逆行膽管造影(ERCP)/內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)(EST)既往是內(nèi)科膽總管結(jié)石患者標準治療方案，它可以避免開腹膽總管探查，并且術(shù)后EST變成術(shù)中及術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石的最佳治療方案，所以，在世界范圍內(nèi)ERCP/EST的使用率迅速增長，但是EST可能帶來許多潛在的并發(fā)癥，如急性胰腺炎、Oddi括約肌功能失調(diào)、出血、十二指腸穿孔及乳頭炎癥、水腫等。對膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石處理結(jié)束后仍需要轉(zhuǎn)入外科實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)。”

 據(jù)了解，伴隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應用及外科醫(yī)生腔鏡操作技術(shù)的逐步成熟，很多醫(yī)院開展了腹腔鏡下膽總管探查術(shù)(LCBDE)，該技術(shù)包括腹腔鏡下膽總管切開探查術(shù)(LCCBDE)及腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)(LTCBDE)，LCCBDE術(shù)式各家醫(yī)院基本都已開展，但是LTCBDE技術(shù)開展較少，行業(yè)文獻中記載，20年前該技術(shù)在國內(nèi)就有報道，但該技術(shù)受限于膽囊管直徑及結(jié)石大小，以及55%至85%的成功率，導致該技術(shù)在國內(nèi)開展較為緩慢。

 據(jù)宋興超介紹，為劉先生實施的就是腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管取石術(shù)(LTCBDE)，“近兩年，我們團隊在‘至臻微創(chuàng)、追求卓越’理念的指導下，對實施該術(shù)式秉持極強的意愿，但因無合適病例，始終與‘成功’二字擦肩。”宋興超對該術(shù)式評價很高，既有為病患解除病痛的喜悅和成就感，亦有“數(shù)年磨劍不畏苦，今朝倚劍放光芒”的感嘆，“成功實施手術(shù)的欣喜，不是因為會給醫(yī)院帶來更多的病人量、更高的收益，而是我們?yōu)樵擃惢颊哒业搅俗钗��?chuàng)且更適合他們的手術(shù)方式。”

 "LTCBDE技術(shù)是一種處理膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的最微創(chuàng)技術(shù)" 

 宋興超介紹說，LTCBDE技術(shù)是一種處理膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的最微創(chuàng)技術(shù)，同時對于選擇的患者膽總管結(jié)石的清除率可以達到85%-95%，該技術(shù)有幾大優(yōu)勢：首先，該技術(shù)可以保持膽管的完整性并保留Oddi括約肌的功能;其次該技術(shù)避免了膽總管切開以及傳統(tǒng)手術(shù)中T管留置帶來的并發(fā)癥，如T管脫落、膽管狹窄、水電解質(zhì)失衡等;最后，該技術(shù)可以加速患者恢復及縮短住院時間并減少住院費用。但是，該技術(shù)必須病例選擇合適，才能成功完成。結(jié)合文獻報道，該技術(shù)選擇的適應癥為：結(jié)石直徑<1cm，結(jié)石數(shù)目<10枚及膽囊管直徑≥3mm。LTCBDE技術(shù)是傳統(tǒng)手術(shù)方式和微創(chuàng)方式的完美結(jié)合，它既具有微創(chuàng)的優(yōu)勢，又保留了膽管的完整性，同時比二鏡(腹腔鏡、膽道鏡)或三鏡(腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡)聯(lián)合治療膽總管結(jié)石效果更好，但是應該注意病例選擇應該適當，只有嚴格把握手術(shù)適應癥，才能使該技術(shù)真正使廣大患者獲益。

 膽總管結(jié)石易引發(fā)多種合并癥或可危及生命 

 宋興超提醒，患有膽囊結(jié)石以及結(jié)石直徑比較小，有可能這些小結(jié)石通過膽囊管進入膽總管，形成繼發(fā)性膽總管結(jié)石，正在徘徊于是否處理膽囊結(jié)石的患者要高度重視并及時到正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)處理，因為結(jié)石一旦進入膽總管會增加后期處理的難度，且結(jié)石進入膽總管，會引發(fā)膽管梗阻，出現(xiàn)腹痛或黃疸，如繼發(fā)膽管炎癥，可出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸的表現(xiàn)，嚴重的會發(fā)展至感染性休克威脅病人生命。他同時建議，對結(jié)石數(shù)量多及結(jié)石直徑≥2-3cm、膽囊壁鈣化或瓷性膽囊、伴有膽囊息肉>1cm、膽囊壁增厚明顯、兒童膽囊結(jié)石、高齡、合并糖尿病的患者，也應該及早行膽囊切除手術(shù)。而對于結(jié)石數(shù)量較少、膽囊炎癥較輕、膽囊收縮功能良好、年輕女性、有較強保膽需求的患者，亦可行腔鏡聯(lián)合膽道鏡進行“保膽取石”，但術(shù)后需要藥物應用、定期復查，控制飲食，適當鍛煉，預防結(jié)石復發(fā)。

　　(文中患者為化名)

  出鏡嘉賓 

宋興超

 主任醫(yī)師醫(yī)學博士 碩士研究生導師

 徐州市第一人民醫(yī)院普外科副主任肝膽胰外科病區(qū)副主任

 中國醫(yī)師協(xié)會肝癌專業(yè)委員會門靜脈癌栓MDT學組委員

 國家遠程與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學中心肝膽外科專家委員會江蘇分會委員

 江蘇省抗癌協(xié)會膽道腫瘤專業(yè)委員會青年委員

 江蘇省抗癌協(xié)會胰腺腫瘤專業(yè)委員會青年委員

 徐州市抗癌協(xié)會肝膽腫瘤專業(yè)委員會副主任委員

 徐州市醫(yī)學會外科學分會肝膽胰學組副組長

 徐州市抗癌協(xié)會理事

 致力于腔鏡技術(shù)、加速康復外科技術(shù)及多學科診療在外科臨床的應用。近五年來主持省市級課題三項，獲徐州市新技術(shù)引進獎一項，發(fā)表SCI及國家級核心期刊論文10余篇。

文、圖/由徐州市第一人民醫(yī)院宣傳處提供
采編 | 韓黎雯
圖片 | 宋興超