李女士60多歲，東北人，退休多年，子女都在外地，經(jīng)濟(jì)上也沒(méi)什么壓力，按道理應(yīng)該是日子過(guò)得很舒服，自從從東北到徐州兒子家?guī)�孫子，近1年全身疼痛卻讓她痛苦不堪，先是經(jīng)常感到頭頂、后腦勺發(fā)脹、脖子酸，冷風(fēng)一吹就全身痛，說(shuō)不出的難受，自認(rèn)為是帶孫子累的，但是休息后無(wú)好轉(zhuǎn)，后又出現(xiàn)持續(xù)地腰酸背痛和胸痛，最近3月變成肚子里游走性燒灼樣痛疼、墜脹，反復(fù)上廁所，為了查出疼痛的原因，李女士跑遍了我市各家大醫(yī)院，可疼痛就像打游擊戰(zhàn)，檢查的結(jié)果也是千奇百怪。“去風(fēng)濕科、疼痛科、神經(jīng)科都看過(guò)，一會(huì)兒說(shuō)我有肩周炎，一會(huì)兒說(shuō)我有風(fēng)濕” ，“核磁共振、化驗(yàn)血等各方面的檢查都做了，還是不知道問(wèn)題出在哪兒。”李女士說(shuō)，因?yàn)楸惶弁凑勰�，本�?lái)脾氣就暴躁的她，會(huì)因此而常與醫(yī)生“鬧翻臉”。西藥、中藥吃了不少，就是不見(jiàn)好，李女士覺(jué)得自己治不好了，心情很差，聽(tīng)了多個(gè)醫(yī)生的建議，才不情愿地來(lái)到徐州市東方人民醫(yī)院老年精神科就診。

 診療過(guò)程：

 龔廣厚主任醫(yī)生通過(guò)詳細(xì)的問(wèn)診及心理測(cè)試，最終找到了病因，疼痛居然與心理因素有關(guān)!診斷為“軀體形式疼痛障礙”。遂予以口服度洛西汀40mg(1次/天)，3 天后患者疼痛逐漸緩解，約20 天疼痛癥狀消失，患者精神狀態(tài)改善。隨訪(fǎng)半年，疼痛無(wú)反復(fù)。原來(lái)，李女士到兒子家?guī)�孫子后，與老伴分離，生活不習(xí)慣，與兒媳帶孫子方面有矛盾，與家人的矛盾也逐漸顯現(xiàn)。李女士的疼痛是在這種情況下悄然出現(xiàn)。在來(lái)徐州市東方人民醫(yī)院之前，她在多家綜合性醫(yī)院的神經(jīng)科、疼痛科、風(fēng)濕科、骨科、康復(fù)科反復(fù)就診，雖然發(fā)現(xiàn)一些慢性病變，但是無(wú)法解釋痛因，也缺乏有效的辦法緩解。直到服用了抗抑郁、抗焦慮藥物及心理治療等治療方法，她的疼痛才逐漸減輕。

 龔廣厚主任分析如下：一般來(lái)講，疼痛癥狀是相應(yīng)器官或系統(tǒng)的損害或病變的臨床表現(xiàn)，但是部分患者并無(wú)器質(zhì)性病變。這種不能用器質(zhì)性損害或相關(guān)疾病解釋的慢性疼痛，可能是一種緊張的精神狀態(tài)，或?yàn)闋?zhēng)取他人注意的一種行為習(xí)慣，或是抑郁、焦慮等精神疾病的伴隨癥狀，也可能是一種功能性疾病(如腸易激綜合征)的一種臨床表現(xiàn)。其實(shí)"軀體形式疼痛障礙"是臨床老年科的常見(jiàn)病，主要表現(xiàn)為全身各部位的持久性疼痛、不適，患者感到非常痛苦，但醫(yī)學(xué)檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)疼痛部位有任何器質(zhì)性病變，典型的疼痛部位是頭面部痛、腰背痛或慢性盆腔痛，疼痛可位于體表、深部組織或內(nèi)臟器官，性質(zhì)可為模糊的鈍痛、脹痛、酸痛或銳痛，有時(shí)也會(huì)合并怕冷、皮膚感覺(jué)異常，如發(fā)麻、針刺感等，但儀器以及化驗(yàn)檢查沒(méi)有陽(yáng)性結(jié)果，臨床醫(yī)生不易診斷，患者又傾向于反復(fù)就醫(yī)，重復(fù)檢查，花了不少錢(qián)，吃了不少藥，卻不見(jiàn)效果;這類(lèi)疼痛往往與心理因素或情緒沖突關(guān)系密切，多數(shù)患者伴有抑郁、焦慮、心煩、失眠，且與軀體疼痛癥狀互為因果，形成惡性循環(huán)。根據(jù)美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版或國(guó)際疾病分類(lèi)第10版，更多地將這類(lèi)與精神因素有關(guān)的疼痛診斷為軀體形式障礙。

 抑郁障礙或抑郁癥是一類(lèi)以抑郁心境為主要特征的情感障礙，主要表現(xiàn)為情緒改變，但部分患者伴隨認(rèn)知功能降低甚至感受到軀體疼痛，這種疼痛感不伴有器質(zhì)性病變。統(tǒng)計(jì)顯示超過(guò)2/3的抑郁癥患者伴有軀體性疼痛，伴隨疼痛癥狀的患者中有92%存在至少1處疼痛，有76%存在多處疼痛。部分抑郁癥患者突出表現(xiàn)為軀體疼痛感，而情緒變化不明顯，有學(xué)者認(rèn)為這種慢性疼痛是抑郁障礙的變型，為隱匿性抑郁，在中老年人群中較常見(jiàn)，隱匿性抑郁癥也可存在乏力、睡眠質(zhì)量下降及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能性癥狀等軀體不適。

 總之，對(duì)于以慢性疼痛為主訴的無(wú)相關(guān)器質(zhì)性病變患者，應(yīng)詳細(xì)追問(wèn)其病史，并對(duì)其生理、心理、 社會(huì)功能等進(jìn)行多方位評(píng)估。對(duì)于伴有抑郁、焦慮狀態(tài)的患者應(yīng)了解并判斷是慢性疼痛導(dǎo)致的異常狀態(tài)還是本身就存在的精神心理疾病。

 軀體形式疼痛障礙的治療需要兩個(gè)方面：在臨床治療中是首選SNRIs和SSRIs兩大類(lèi)藥物。SNRIs，即5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑，其主要包括度洛西汀、文拉法辛兩種成分。因?yàn)镾NRIs同時(shí)作用于兩種神經(jīng)遞質(zhì)，且可調(diào)節(jié)疼痛下行傳導(dǎo)通路，所以可以緩解慢性疼痛。而SSRIs，即選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，主要包括氟西汀、舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭、帕羅西汀、氟伏沙明等成分，這類(lèi)藥物主要作用于5-羥色胺，不同的藥物有不同的代謝特點(diǎn)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的臨床特征、癥狀表現(xiàn)、年齡、基礎(chǔ)疾病等因素綜合考慮，制定符合患者的治療方案。其次，心理治療，首先讓患者認(rèn)識(shí)雖然疼痛是一種真實(shí)的感覺(jué)，但沒(méi)有器質(zhì)性疾病，它不會(huì)對(duì)生命和健康構(gòu)成任何威脅，并鼓勵(lì)患者合理安排生活培養(yǎng)興趣，參與勞動(dòng)，調(diào)整患者所處的環(huán)境對(duì)糾正疾病行為和發(fā)展健康行為也很重要。建議家庭建立積極正確的家庭氛圍，鼓勵(lì)患者學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)，盡快擺脫依賴(lài)。只要堅(jiān)持正確規(guī)范的治療，大部分患者的療效都很顯著。

 專(zhuān)家名片：

 龔廣厚，徐州市東方人民醫(yī)院老年精神科大科主任。南京醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)，徐州醫(yī)科大學(xué)兼職教授，中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)精準(zhǔn)健康醫(yī)學(xué)分會(huì)心理學(xué)組副主任委員，徐州市臨床重點(diǎn)專(zhuān)科老年精神科學(xué)科帶頭人，徐州市腦卒中臨床規(guī)范診療和醫(yī)療質(zhì)量控制專(zhuān)家組委員，徐州市醫(yī)學(xué)會(huì)腦卒中專(zhuān)業(yè)委員會(huì)認(rèn)知障礙學(xué)組組員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)員、徐州市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專(zhuān)家?guī)斐蓡T。對(duì)神經(jīng)精神科疾病、腦器質(zhì)性精神障礙及軀體疾病所致精神障礙積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。擅長(zhǎng)治療老年抑郁癥、分裂癥、情感障礙、老年性癡呆、精神障礙、應(yīng)激性障礙、腦炎、帕金森氏病、腦梗塞、腦出血后焦慮及抑郁、譫妄狀態(tài)、軀體疾病所致精神障礙等以先后在各類(lèi)核心期刊發(fā)表論文20余篇。

 聯(lián)系電話(huà)：0516—69850909、0516—69850929、13852039976

 來(lái)源：徐州市東方人民醫(yī)院老年科