最小的創(chuàng)傷、最低的風(fēng)險獲得最佳的治療效果

【新聞背景】4月20日，銅山區(qū)診療中心外科學(xué)組首次學(xué)術(shù)交流會議在徐州市第六人民醫(yī)院院召開。會議特邀請徐醫(yī)附院骨科郭開今教授和腫瘤外科劉斌教授分別帶來了《骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的治療》、《腹腔鏡技術(shù)在普通外科的應(yīng)用》等講座。我院胸外科丁航宇主任也為與會人員帶來了《現(xiàn)代外科學(xué)理念與胸外科》講座。

在講座中，專家們?yōu)榇蠹規(guī)�來了國�?nèi)外外科醫(yī)學(xué)臨床方面最新的研究成果，并分享了治療病患的經(jīng)驗(yàn)體會，著重分析了相對病癥治療的難點(diǎn)和要點(diǎn)，與會人員紛紛表示受益匪淺。此次會議為全區(qū)從事外科工作的醫(yī)務(wù)人員提供了與專家學(xué)者交流對話、學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)精進(jìn)業(yè)務(wù)水平的平臺。

最近20年，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)在醫(yī)院各個領(lǐng)域廣泛開展，內(nèi)科、外科、婦科、腫瘤科……很多過去需要開胸、開腹的手術(shù)都已經(jīng)被各種“打孔”或無創(chuàng)的腔鏡、內(nèi)鏡手術(shù)取代，激光、超聲、射頻、數(shù)字減影等高科技手段的應(yīng)用使微創(chuàng)和無創(chuàng)的手術(shù)成為可能。

不過微創(chuàng)熱的背后，各級各類醫(yī)院都在開展的微創(chuàng)治療，質(zhì)量是不是能夠保證?微創(chuàng)就沒有風(fēng)險嗎?手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)高低、醫(yī)療設(shè)備的優(yōu)劣、醫(yī)療條件的好壞，對微創(chuàng)手術(shù)有什么影響?是不是所有的外科手術(shù)，都適合做微創(chuàng)?切口小的手術(shù)，就是微創(chuàng)手術(shù)嗎?微創(chuàng)手術(shù)與開腹手術(shù)相比，誰能做得更干凈、更徹底?

面對日新月異、層出不窮的微創(chuàng)技術(shù)，我們應(yīng)該如何選擇?我院的外科專家給大家支招。

這些手術(shù)微創(chuàng)最好

腔鏡是外科醫(yī)生手和眼的延伸，“顯露”多少與切口大小無關(guān)。近年，隨著基礎(chǔ)學(xué)科的進(jìn)步，設(shè)備的更新，人們對臟器生理功能以及疾病的認(rèn)識不斷深入，以各種腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)外科異軍突起，手術(shù)入路從常規(guī)切口向最小切口甚至無切口方向發(fā)展。在高清晰攝像頭的引導(dǎo)下，手術(shù)野的顯露程度和切口大小已沒有直接關(guān)系。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、腎上腺腫塊切除術(shù)及消化道良性腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)已被推薦為“金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)。隨著微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)癥大大拓寬，涉及病種也越來越多，如脾切除、低位直腸癌的根治術(shù)、胃癌根治術(shù)、肝葉切除術(shù)等。經(jīng)人體的自然孔道如口腔、肛門、陰道等進(jìn)入腹腔，術(shù)后體表無瘢痕，疼痛更輕、更微創(chuàng)也更美觀。

在骨科，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是最早使用的微創(chuàng)技術(shù)，切口小、對關(guān)節(jié)的干擾小、反應(yīng)輕、診斷完善、操作精細(xì)、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，許多常規(guī)手術(shù)很難完成的關(guān)節(jié)內(nèi)病變手術(shù)也可以順利實(shí)施了;纖維椎間盤鏡也是較為成熟的微創(chuàng)脊柱治療技術(shù)，對椎間盤突出治療效果很好，還不影響脊柱的穩(wěn)定性。

沒刀口不等于沒風(fēng)險

以腔鏡為代表的微創(chuàng)手術(shù)往往給人一種錯覺，這個手術(shù)很簡單，是小手術(shù)，沒風(fēng)險，或風(fēng)險不大。

其實(shí)，盡管微創(chuàng)使手術(shù)表面的創(chuàng)傷變小了，但是腹腔鏡在腹腔內(nèi)的操作與傳統(tǒng)手術(shù)是一樣的，傳統(tǒng)手術(shù)的風(fēng)險在這個手術(shù)里一樣存在。更由于沒有手的觸覺，腔鏡手術(shù)對醫(yī)生操作技術(shù)的要求比開腹手術(shù)更高，某種意義上說，風(fēng)險更大。

微創(chuàng)不僅要求小切口更要小創(chuàng)傷

很多人覺得微創(chuàng)就是小切口或者不開刀，實(shí)際上，微創(chuàng)手術(shù)是要以最少的侵襲和最小的生理干擾達(dá)到外科治療目的的新技術(shù)，它不僅要求切口小，還要求更輕的全身反應(yīng)、更短的愈合時間、更少的瘢痕和更好的心理適應(yīng)。有些人盲目追求小切口，卻對皮下組織粗暴牽拉，或因顯露不清傷害重要的血管、神經(jīng)，表面看是微創(chuàng)，實(shí)際是重創(chuàng)。有一個有關(guān)甲狀腺手術(shù)的研究表明，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腔鏡甲狀腺術(shù)在縮短手術(shù)時間和減少手術(shù)并發(fā)癥方面并不占明顯優(yōu)勢，反而因術(shù)程長、剝離創(chuàng)面大、術(shù)后疼痛強(qiáng)，成了一種創(chuàng)傷較大的手術(shù)。

瘢痕所致心理創(chuàng)傷也需盡量考慮

外科手術(shù)不僅要去除病變組織，其最終目的是恢復(fù)患者的正常生理功能。外科醫(yī)生的理念需要從“根治性”向“功能性”轉(zhuǎn)變，不再只是簡單地將病變組織切除，需要嘗試新術(shù)式，盡可能保留機(jī)體的自主功能，減少醫(yī)源性損傷，甚至實(shí)現(xiàn)無瘢痕。 在現(xiàn)代社會，人們對手術(shù)成功的期望值不斷提高，年輕女性特別是教師、演員、模特等特殊職業(yè)人群，在手術(shù)中渴望盡可能減小切口瘢痕。從心理學(xué)角度看，手術(shù)瘢痕對病人所造成的心理創(chuàng)傷是長期存在的。

不能盲目追求微創(chuàng)

任何手術(shù)方式都有其優(yōu)劣所在，切忌盲目夸大某一方法的優(yōu)點(diǎn)。例如在泌尿外科領(lǐng)域，盡管微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)取代大量的傳統(tǒng)開放性手術(shù)，但是不是所有的泌尿外科疾病都適合用微創(chuàng)的方法來治療。

目前開展最廣泛的前列腺增生手術(shù)，盡管經(jīng)尿道前列腺電切是首選術(shù)式，但是并非所有病人都適用，前列腺巨大、合并心腦血管疾病、不能耐受微創(chuàng)手術(shù)所需要的手術(shù)體位以及有出血傾向的患者都更適合做開放手術(shù)，盲目追求微創(chuàng)治療很可能有害。

在神經(jīng)外科，微創(chuàng)手術(shù)也是無法取代傳統(tǒng)手術(shù)的。因?yàn)榇蠖鄶?shù)神經(jīng)外科的手術(shù)都在顱內(nèi)進(jìn)行，操作空間小，對醫(yī)生的要求很高。

與經(jīng)典心臟外科比，微創(chuàng)心臟治療的最大優(yōu)點(diǎn)是不用開胸，切個小口就能完成各種心臟手術(shù)，如小切口直視下冠狀動脈旁路移植術(shù)治療冠心病、房和室間隔缺損及動脈導(dǎo)管未閉的封堵術(shù)、冠狀動脈支架置入術(shù)等都是可以在微創(chuàng)下進(jìn)行的。

但是對于某些嚴(yán)重的冠心病病人如果病情復(fù)雜、多支病變，該開胸還是要開胸，不能單純?yōu)榱宋��?chuàng)而放棄良好的治療效果。因此，要避免那種表面微創(chuàng)、內(nèi)部創(chuàng)傷遠(yuǎn)比常規(guī)手術(shù)大的情況出現(xiàn)。

有關(guān)微創(chuàng)的相關(guān)問答

Q：微創(chuàng)是很好，但是病變組織，如腫瘤，能切干凈嗎?

A：做傳統(tǒng)手術(shù)的時候，外科醫(yī)生用肉眼觀察，用手來完成，做腔鏡手術(shù)時，醫(yī)生通過觀察顯示屏，操作腔鏡器械來完成手術(shù)。腔鏡的眼睛是一段帶有光源的攝像頭，它把病人體內(nèi)的情況清晰地展現(xiàn)在顯示屏上，由于鏡頭的放大作用，所以腔鏡下醫(yī)生看得比肉眼看得更清楚。醫(yī)生用來切除的器械是特制的適用于腔鏡操作的器械，如鉗子、剪刀、吸引器等，種類與常規(guī)的手術(shù)器械一樣，但更精細(xì)，便于操作。所以實(shí)際上，使用腔鏡的手術(shù)比傳統(tǒng)的手術(shù)看得更清楚，切得更干凈。

Q：說好做微創(chuàng)手術(shù)，可為什么后來又開了刀?

A：微創(chuàng)手術(shù)和開放手術(shù)是各自有優(yōu)勢的。醫(yī)生一般會在手術(shù)前根據(jù)檢查的情況做仔細(xì)評估，認(rèn)為病人可以做微創(chuàng)的手術(shù)，但是如果在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)情況有變化，就很可能需要調(diào)整手術(shù)方式，改為開腹的手術(shù)，這其實(shí)不是醫(yī)生的問題，而是醫(yī)生從影像學(xué)資料中獲得的病變信息和真實(shí)的病變有一定的差異。比如，一個直腸癌的病人，CT并沒有顯示直腸外病變，醫(yī)生決定為他做微創(chuàng)手術(shù)，但是手術(shù)中醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者的腫瘤已經(jīng)侵犯前列腺，為了保證手術(shù)切得徹底，就會改為開腹的手術(shù)。

另外，現(xiàn)在很多醫(yī)院都在打微創(chuàng)牌，選擇醫(yī)院和醫(yī)生的時候要謹(jǐn)慎，盡量選擇綜合實(shí)力強(qiáng)的醫(yī)院，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生。

【后記】古希臘醫(yī)學(xué)大師希波克拉底曾經(jīng)說，醫(yī)生不要做得太多，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的職責(zé)是促進(jìn)疾病康復(fù)，盡量不要增加病人的負(fù)擔(dān)，更不要給病人造成額外的創(chuàng)傷，這其實(shí)就是一種微創(chuàng)的理念。

在醫(yī)療領(lǐng)域，任何治療和護(hù)理行為都應(yīng)當(dāng)以此作為前提，能吃藥不打針、能打針不輸液、能不手術(shù)就不手術(shù)，如果必須手術(shù)，醫(yī)生在手術(shù)方式的選擇、手術(shù)中的操作和手術(shù)后的處理方面要處處以微創(chuàng)為前提，努力把手術(shù)給病人的創(chuàng)傷減少到最低程度，并兼顧病人手術(shù)后的生活質(zhì)量。

只有真正從病人的角度出發(fā)，在去除疾病痛苦的同時，及時調(diào)整診治策略和手術(shù)方式，減少治療帶來的損傷，才能贏得病人的信賴。