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安徽的做法是：把基本醫(yī)保交給保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦。商保公司不承擔(dān)賠付風(fēng)險(xiǎn)，但要在審核醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和核算經(jīng)費(fèi)等方面發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)。

引進(jìn)商業(yè)機(jī)構(gòu)，是“管辦分離”的要求，想克服政府既做裁判員又做運(yùn)動(dòng)員帶來(lái)的監(jiān)督薄弱問(wèn)題，控制過(guò)度報(bào)銷。

7月1日起，安徽開(kāi)國(guó)內(nèi)先河，在全省25個(gè)已實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度并軌運(yùn)行的地區(qū)(含4個(gè)市21個(gè)縣)開(kāi)展商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)試點(diǎn)。3個(gè)多月來(lái)，這場(chǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的市場(chǎng)化探索，效果如何?

購(gòu)買保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的審核服務(wù)，減少人情賠付

此次經(jīng)辦，并不同于2013年試點(diǎn)的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)商業(yè)機(jī)構(gòu)承辦。

安徽省醫(yī)改辦專職副主任程進(jìn)軍介紹，承辦是政府從新農(nóng)合基金和社保基金中切塊列支大病保險(xiǎn)金額，保險(xiǎn)公司按報(bào)銷比例給患者報(bào)銷，盈虧自負(fù)。而此次基本醫(yī)保交由商保公司經(jīng)辦，是一種政府購(gòu)買服務(wù)的方式。

“打比方說(shuō)，基本醫(yī)�；�金共500份，大病保險(xiǎn)商保公司承辦是從其中切塊列支20份給保險(xiǎn)公司，由它們按報(bào)銷比例報(bào)銷，盈虧自負(fù)。”程進(jìn)軍介紹，而這次的試點(diǎn)，是把剩下的480份也交給保險(xiǎn)公司管理，叫做參與經(jīng)辦。“商保公司不承擔(dān)賠付風(fēng)險(xiǎn)，但是要在審核醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和核算經(jīng)費(fèi)等方面，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)。”程進(jìn)軍說(shuō)。

為啥要讓商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦?

國(guó)元農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)股份有限公司，是參與此次經(jīng)辦的6家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之一。副總裁程斌說(shuō)，之所以讓商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦，“首先是‘管辦分離，政事分開(kāi)’的要求。”過(guò)去，人社、衛(wèi)生部門也經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但由于政府既是監(jiān)督機(jī)關(guān)，又是執(zhí)行機(jī)關(guān)，對(duì)診療行為、醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督就弱。

“比如新農(nóng)合辦公室經(jīng)辦診療報(bào)銷審核，和醫(yī)院同歸衛(wèi)生部門管理。那么，衛(wèi)生部門如何協(xié)調(diào)手心手背?最后很可能新農(nóng)合不會(huì)認(rèn)真審，醫(yī)院受逐利驅(qū)動(dòng)爭(zhēng)取多報(bào)銷，過(guò)度醫(yī)療、人情賠付等就會(huì)出現(xiàn)。”程斌介紹，而將具體經(jīng)辦交由第三方的商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)，管辦分離，就能在一定程度上克服這些問(wèn)題。

“人情賠付、虛報(bào)的費(fèi)用減少了，醫(yī)保基金盈余就會(huì)多，真正因看病需要報(bào)銷的群眾就會(huì)受益。”程斌說(shuō)。

那么，此次試行經(jīng)辦的25個(gè)地區(qū)，是如何確定的?

“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的并軌運(yùn)行是基礎(chǔ)。”程進(jìn)軍介紹，之前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保歸人社部門管，新農(nóng)合歸衛(wèi)生部門管，而這25個(gè)已完成并軌的地區(qū)，政出一門，管理規(guī)范，就為商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦創(chuàng)造了條件。

統(tǒng)一后的醫(yī)保，由誰(shuí)來(lái)主管?“主要按照‘大數(shù)原則’進(jìn)行。”合肥市人社局醫(yī)保處處長(zhǎng)佘軍說(shuō)，“以合肥市為例，市區(qū)城鎮(zhèn)居民占多數(shù)，原參保新農(nóng)合人員較少，那么就都參保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，歸人社部門管理;而如合肥下轄的肥西縣，所有人員則參保新農(nóng)合，由衛(wèi)生部門管。”

審核省下的費(fèi)用部分作為保險(xiǎn)公司獎(jiǎng)勵(lì)，政府購(gòu)買服務(wù)的費(fèi)用不高于原成本

在并軌運(yùn)行基礎(chǔ)上，目前已確定國(guó)元農(nóng)保等6家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦。“保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的確定主要通過(guò)招標(biāo)完成。”程斌介紹。省財(cái)政廳牽頭，會(huì)同省衛(wèi)計(jì)委、人社廳、發(fā)改委、保監(jiān)局面向全國(guó)招標(biāo)，其中價(jià)格指標(biāo)占比20%，技術(shù)指標(biāo)占80%，共有10家保險(xiǎn)公司參與競(jìng)標(biāo)。

程進(jìn)軍介紹，政府通過(guò)招標(biāo)確定經(jīng)辦商保公司，實(shí)質(zhì)上也是在發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用。

“比如對(duì)診療報(bào)銷的審核，保險(xiǎn)公司通過(guò)審核所有報(bào)銷單據(jù)，發(fā)現(xiàn)有1000萬(wàn)元虛報(bào)，那么這1000萬(wàn)元審核節(jié)省下來(lái)的費(fèi)用，我們會(huì)從中拿出一小部分作為獎(jiǎng)勵(lì)，來(lái)激勵(lì)保險(xiǎn)公司。”程進(jìn)軍介紹，保險(xiǎn)公司是市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)，而醫(yī)院也有一定逐利機(jī)制。“實(shí)際要達(dá)到的效果，就是醫(yī)院想盡可能多報(bào)銷，保險(xiǎn)公司想盡可能多審細(xì)審，兩者就能相互制約。”

程斌介紹，近兩年來(lái)，國(guó)元農(nóng)保通過(guò)開(kāi)展醫(yī)療巡查等，外出查勘大病案件900多次，涉及出險(xiǎn)人員4500多人和全國(guó)300多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為新農(nóng)合基金挽回不合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用6850多萬(wàn)元，協(xié)助查獲近350萬(wàn)元的虛假發(fā)票案件。

保險(xiǎn)公司運(yùn)作經(jīng)費(fèi)從哪兒來(lái)?

“除了保險(xiǎn)公司審單后節(jié)省費(fèi)用的獎(jiǎng)勵(lì)，主要是政府購(gòu)買服務(wù)。”程進(jìn)軍介紹，商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)科學(xué)測(cè)算后提出報(bào)價(jià)，與地方政府通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性談判等方式確定經(jīng)辦費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，但不得高于原經(jīng)辦成本。

“舉個(gè)例子，比如過(guò)去新農(nóng)合經(jīng)辦，人員開(kāi)銷、辦公經(jīng)費(fèi)等運(yùn)營(yíng)費(fèi)用是每年200萬(wàn)元，那么政府購(gòu)買服務(wù)的費(fèi)用不得高于這個(gè)數(shù)。”程進(jìn)軍說(shuō)。

商業(yè)保險(xiǎn)介入經(jīng)辦后，也能在一定程度上彌補(bǔ)原經(jīng)辦部門人力物力的不足。“2008年全市城區(qū)參保人員約130萬(wàn)人，但今年已達(dá)到約270萬(wàn)，可幾年來(lái)經(jīng)辦人手基本上沒(méi)有增加。商保公司介入一定程度上能緩解人員上的壓力。”合肥市人社局醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心主任程光勝介紹。

設(shè)立機(jī)構(gòu)監(jiān)管保險(xiǎn)公司，政府原經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員有待轉(zhuǎn)崗

作為保險(xiǎn)公司，有沒(méi)有金剛鉆來(lái)攬這個(gè)瓷器活兒?

“我們有科學(xué)的精算管理、專業(yè)人才隊(duì)伍、先進(jìn)的信息系統(tǒng)等優(yōu)勢(shì)。”國(guó)元農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)股份有限公司健康保險(xiǎn)部總經(jīng)理張斌說(shuō)。

張斌介紹，在科學(xué)精算上，公司有科學(xué)的管理體制和人才隊(duì)伍，能運(yùn)用精算學(xué)原理科學(xué)調(diào)配醫(yī)�；�金使用;專業(yè)人才上，公司在經(jīng)辦傳統(tǒng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)基礎(chǔ)上，積累了大量懂醫(yī)學(xué)、會(huì)保險(xiǎn)的人才資源，尤其是醫(yī)療查勘隊(duì)伍;同時(shí)公司有對(duì)接新農(nóng)合和社保系統(tǒng)的大病保險(xiǎn)系統(tǒng)，可實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保信息的互聯(lián)互通。

同時(shí)，有經(jīng)辦的權(quán)力，也要有接受監(jiān)管的義務(wù)。

這次試點(diǎn)改革還會(huì)設(shè)立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心，中心會(huì)定期對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦服務(wù)情況開(kāi)展考核，考核結(jié)果與支付的經(jīng)辦費(fèi)用直接掛鉤。程進(jìn)軍介紹。

“有關(guān)部門還在討論起草具體考核辦法，但考核須以服務(wù)水平和參保群眾滿意度為核心，以履行合同、經(jīng)辦服務(wù)為重點(diǎn)。”程進(jìn)軍說(shuō)。

作為全國(guó)第一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的試點(diǎn)省份，安徽要持續(xù)走好，還有不少功課要做。

“招標(biāo)環(huán)節(jié)，保險(xiǎn)公司須提出合理報(bào)價(jià)，經(jīng)辦費(fèi)用不得高于原經(jīng)辦服務(wù)成本，但原經(jīng)辦成本究竟該怎么算?”程斌說(shuō)，現(xiàn)在中標(biāo)的保險(xiǎn)公司中，經(jīng)辦費(fèi)用的最低報(bào)價(jià)是人均1.73元，最高報(bào)價(jià)是人均7.21元，差距比較大，原因就在于原服務(wù)成本究竟涵蓋哪些項(xiàng)目，如何精確計(jì)算，缺乏依據(jù)。

　　此外，佘軍介紹，保險(xiǎn)公司具體經(jīng)辦，但原經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員、編制依然保留，由政府財(cái)政開(kāi)支，其中的合理性是值得研究的。“我家里原來(lái)有人燒飯，但現(xiàn)在還要再請(qǐng)一個(gè)燒飯的保姆過(guò)來(lái)，相當(dāng)于為了一件事找來(lái)兩個(gè)人，花了兩份錢。”佘軍舉例說(shuō)。

對(duì)此，程進(jìn)軍坦言目前確實(shí)存在這樣的問(wèn)題。“由于經(jīng)辦職能的剝離，原經(jīng)辦部門(新農(nóng)合中心、城鎮(zhèn)醫(yī)保中心)不再具體經(jīng)辦，人員編制劃入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心，負(fù)責(zé)考核監(jiān)管，但整體上的狀況會(huì)是‘人多活少’，將來(lái)會(huì)逐步做好人員的轉(zhuǎn)崗與再就業(yè)，但試點(diǎn)工作剛啟動(dòng)，具體實(shí)施需要一個(gè)過(guò)程。”

同時(shí)，對(duì)這次試點(diǎn)改革，程進(jìn)軍認(rèn)為，整體改革的大方向、思路是正確的，但具體實(shí)施上很多問(wèn)題還需要不斷磨合探索，逐步解決。