患者小陳在手術(shù)中恢復(fù)清醒，和麻醉師聊天。 醫(yī)院供圖

前一陣子，一條國外的視頻引發(fā)人們的議論，一名歌劇演員在做開顱手術(shù)的時候還在唱舒伯特的《冬之旅·晚安》，在探測腦部區(qū)域時唱歌發(fā)生走音，手術(shù)醫(yī)生于是調(diào)整保留這個區(qū)域的腦組織，最后腫瘤被切除，而術(shù)后患者又可以走上歌劇舞臺。開顱時人清醒著還不痛死？這樣的事情是不是很科幻？現(xiàn)實中會有這樣的真事嗎？有。蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院最近完成了該市首例清醒開顱手術(shù)。

一場很科幻的手術(shù)

[手術(shù)對象：19歲女孩小陳，腦部腫瘤致癲癇反復(fù)發(fā)作]

頭顱已經(jīng)打開，卻要讓那女孩醒過來！

小陳是一名19歲的女孩子，平時身體一直不錯，3個月前反復(fù)癲癇發(fā)作，在吳江等醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)在左側(cè)額顳交界的地方有一個4公分大小的腫瘤，完全靠近語言功能區(qū)和管頭面部肌肉的運(yùn)動區(qū)。國慶節(jié)后，小陳的父母來到了蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診。

通過核磁共振等的檢查，膠質(zhì)瘤多學(xué)科的會診討論，為了盡最大可能保住小陳姑娘的語言功能，決定在清醒開顱下進(jìn)行腫瘤切除手術(shù)。由精神科張會然醫(yī)師對小陳完成了心理學(xué)的評估。術(shù)前準(zhǔn)備一切就緒。10月14日上午，小陳被推進(jìn)手術(shù)室。麻醉科李健副主任醫(yī)師、神經(jīng)外科黃煜倫副主任、劉建剛主治醫(yī)師、季騁遠(yuǎn)住院醫(yī)師，手術(shù)室倪梁燕護(hù)士圍到了小陳身旁，安慰她的緊張情緒。

首先是為病人進(jìn)行特殊的麻醉，讓她昏昏然睡去。季騁遠(yuǎn)醫(yī)師對患者進(jìn)行了神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)準(zhǔn)備。接著對小陳進(jìn)行開顱手術(shù)，讓腦組織暴露出來。在手術(shù)進(jìn)行接近1個小時時，李健副主任通過調(diào)整麻醉用量讓小陳姑娘逐漸清醒過來。

女孩聊天時，醫(yī)生找到了腦瘤，切了

“隨著逐步減少麻醉鎮(zhèn)靜藥的劑量，小陳的臉部肌肉開始松弛，出現(xiàn)喚醒前的征兆。醫(yī)生接連喊她幾次名字，她就醒來了。”接下來，神奇的情景出現(xiàn)了，腦洞大開的小陳姑娘，躺在手術(shù)臺上清醒了2個小時，不僅能準(zhǔn)確的看圖說話，還能和醫(yī)生聊天。

小陳回憶道：“當(dāng)時看到了不少穿著手術(shù)服的醫(yī)生。開始，醫(yī)生要我看圖說話，辨認(rèn)出圖中的物體。”其間還有這樣的一段對話：

醫(yī)生：將手握成拳狀，再慢慢張開，好，不錯，再來一次，動一下腳，好的。能唱個歌么？

小陳：不好意思唱。

醫(yī)生：可以數(shù)數(shù)么？

小陳：1，2，3，4，5……

醫(yī)生：聲音再大點(diǎn)。

1，2,3，4,5……小陳提高了分貝。

在小陳和麻醉醫(yī)生對話時，手術(shù)醫(yī)生仍在用雙極電凝在她的大腦皮層上刺激著，仔細(xì)定位腫瘤的確切位置。在探測出小陳姑娘的功能區(qū)后，黃煜倫副主任在顯微鏡下仔細(xì)分離腫瘤的邊界，全切了這個低級別的腫瘤，同時保護(hù)好了功能皮層腦組織。

術(shù)后小陳手腳運(yùn)動正常，通過術(shù)后的康復(fù)，說話也已正常，恢復(fù)回了那個愛笑的女孩。

◎科普時刻 清醒開顱術(shù)

醫(yī)學(xué)上又稱之為“喚醒麻醉功能去腦腫瘤的切除術(shù)”。術(shù)中喚醒腦功能測定是麻醉科和神經(jīng)外科的前沿技術(shù)，多用于神經(jīng)外科功能區(qū)病變，包括運(yùn)動區(qū)、語言區(qū)、高級認(rèn)知功能區(qū)等，不僅需要對麻醉進(jìn)行精確控制，而且對氣管插管技術(shù)和術(shù)中監(jiān)護(hù)水平也有較高的要求，還需要神經(jīng)外科和神經(jīng)電生理醫(yī)師的共同配合才能完成。

通俗一句話總結(jié)就是，這是高難度高技術(shù)水準(zhǔn)的腦外科手術(shù)。

1 開顱手術(shù)為什么要讓病人清醒？

“因為我們發(fā)現(xiàn)患者的腫瘤位置很特別，必須在意識清醒的狀態(tài)下手術(shù)。”據(jù)手術(shù)醫(yī)生——該院神經(jīng)外科主任王中教授介紹，常規(guī)的腦腫瘤切除術(shù)是采用全身麻醉。這樣，病人在手術(shù)中完全沒有知覺，醫(yī)生手術(shù)中只能憑經(jīng)驗判斷是否損傷了病人的語言區(qū)和運(yùn)動區(qū)。

可實際上，中國人語言區(qū)不同于西方人的語言區(qū)。小陳姑娘這個腦瘤位置非常“毒”，幾乎與管理大腦的語言功能中樞纏在一起。說通俗一點(diǎn)，切多了，不慎切到語言運(yùn)動區(qū)，小姑娘蘇醒后就可能終身不能講話了；切少了，腫瘤又切不干凈，對患者將來后續(xù)的康復(fù)治療有很大的危險。

“只有在患者清醒的時候，采用電刺激的方法，才能精確地找到語言運(yùn)動功能區(qū)域，手術(shù)才能繞開這個區(qū)域，精確切除腫瘤。”根據(jù)小陳的語言反應(yīng)，手術(shù)中，醫(yī)生們快速判斷出切除的部位是否影響到功能區(qū)：“患者說話突然遲疑，數(shù)不了數(shù)，或者不認(rèn)圖，那就說明這個點(diǎn)是功能區(qū)，需要避開。”

就這么一邊問，一邊做手術(shù)。2個小時后，在保持小陳姑娘意識完全清醒的狀態(tài)下，醫(yī)生們把小陳緊貼功能區(qū)的腫瘤完整切除。王中教授表示，清醒開顱術(shù)中，病人始終處于清醒狀態(tài)，醫(yī)生通過和病人的交流，能探測出大腦內(nèi)哪些部位是“禁區(qū)”，這樣就能防止在切除腫瘤時，誤切這些重要功能區(qū)，也就能避免手術(shù)后癱瘓、失語的嚴(yán)重后果。

2 腦殼打開卻意識清醒，難道不痛嗎？

該院麻醉科稽福海教授表示，麻醉藥是個大的概念，里面包括鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥，還有的藥物是兼有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。“在患者醒著的時候，只是少用了鎮(zhèn)靜藥，而鎮(zhèn)痛藥依然持續(xù)在給，所以患者是感覺不到痛的。”所以，當(dāng)腫瘤切除完畢。逐漸增大麻醉鎮(zhèn)靜劑劑量，小陳又昏昏然睡去。醫(yī)生給她關(guān)上顱腦，縫合傷口。

據(jù)了解，世界上清醒開顱術(shù)開展已有近20年，國內(nèi)第一例是2007年開展的。目前國內(nèi)只有少數(shù)的幾家大醫(yī)院能夠開展這項技術(shù)。“這一手術(shù)，不僅對手術(shù)醫(yī)生要求很高，像對大腦的解剖結(jié)構(gòu)要非常熟悉，對麻醉師同樣如此，對麻醉藥量、濃度及時間掌握得恰到好處，能讓病人從全麻狀態(tài)盡快回到清醒狀態(tài)，再從清醒狀態(tài)回到無意識狀態(tài)，還要讓病人保持在清醒、無痛、舒服的手術(shù)狀態(tài)下，能夠按照事前計劃與醫(yī)生進(jìn)行交流。”

稽福海教授表示，這類病變觸及功能區(qū)病人做常規(guī)全麻手術(shù)，有近30%可能會發(fā)生語言、行動等功能障礙，而在清醒狀態(tài)下做手術(shù)，可能性只有4%。 （范嶸 薛馬義）