◎徐州日?qǐng)?bào)記者 陳娟 通訊員 胡春

長(zhǎng)期以來(lái)，“看病貴”為廣大患者所詬病，為破解“看病貴”，市醫(yī)保部門(mén)不斷探索新的支付方式，以破解醫(yī)療費(fèi)用逐年上升的問(wèn)題，切實(shí)減輕參保人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其中，按病種付費(fèi)的開(kāi)展就是一項(xiàng)重要舉措。

市醫(yī)保中心將積極推進(jìn)按病種付費(fèi)，不斷督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身管理，規(guī)范醫(yī)療行為，減少高額藥品、高值耗材使用，降低參保人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)�；�金浪費(fèi)，提高基金使用效率，使其更好地發(fā)揮了保障就醫(yī)、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的作用。截至2016年底，徐州市共開(kāi)展病種202個(gè)，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)459個(gè)。

徐州醫(yī)保推出的病種數(shù)、結(jié)算金額、結(jié)算人次在全省范圍內(nèi)均居于首位，在全國(guó)也屬于領(lǐng)先地位。市醫(yī)保中心的按病種付費(fèi)工作被省醫(yī)保中心評(píng)定為2015年、2016年省醫(yī)保示范項(xiàng)目。

待遇提升，引導(dǎo)參保人員選擇按病種付費(fèi)

為引導(dǎo)參保人員選擇按病種付費(fèi)，市醫(yī)保中心確定的原則有：一是參保人員實(shí)行按病種付費(fèi)后，待遇有所提高；二是保障終末期腎病門(mén)診透析等重特大疾病、特殊人群的待遇（個(gè)人負(fù)擔(dān)為零）；三是職工醫(yī)保在職、退休和70歲以上人員報(bào)銷比例不同；四是居民醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷額占定額收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的比例為70%；五是參�；颊哚t(yī)療救治時(shí)不受醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”限制；六是參�；颊邎�(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算，不設(shè)起付線、分段支付比例和最高支付限額�；颊咄瓿芍委熀螅�只需交納個(gè)人自付部分，其余費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

選擇按病種付費(fèi)后，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員個(gè)人自付比例均較正常結(jié)算大幅降低。以住院?jiǎn)尾》N為例，職工個(gè)人自付比例約為12%，比正常結(jié)算個(gè)人自付比例降低9.46%；居民個(gè)人自付比例為27%，比正常結(jié)算個(gè)人自付降低9.55%。

政策優(yōu)先，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)施按病種付費(fèi)

為鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展按病種付費(fèi)工作，市醫(yī)保中心確定的原則有：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑管理，保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，按照“結(jié)余歸己，超支不補(bǔ)”的原則與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算；二是單病種結(jié)算費(fèi)用按月?lián)芨�，預(yù)留應(yīng)撥付額的5%作為考核保證金。而正常結(jié)算預(yù)留考核保證金的比例為8-10%；三是采取靈活的考核辦法，遵循對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有利原則；四是從統(tǒng)籌基金住院板塊中先預(yù)留單病種結(jié)算所需基金，再確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金總額控制指標(biāo)。

管理嚴(yán)格，保證參保人員得到合理治療

據(jù)介紹，為有效壓降病種結(jié)算費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行病種申報(bào)時(shí)要嚴(yán)格按照醫(yī)保政策、臨床路徑和診療規(guī)范，將該病種治療期間的所有藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材等費(fèi)用明細(xì)列舉，匯總該病種醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)保中心在參照該院該病種歷史數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，下浮結(jié)算價(jià)格5%-10%。

為避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治選擇按病種付費(fèi)的患者過(guò)程中，為增大自身收益，縮減必須的醫(yī)療服務(wù)。病種結(jié)算價(jià)格確認(rèn)后，醫(yī)保中心將病種路徑、治療方案維護(hù)進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為實(shí)施監(jiān)控。

措施得力，按病種付費(fèi)大幅減輕患者個(gè)人負(fù)擔(dān)

開(kāi)展按病種付費(fèi)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照臨床路徑收治病人，很好地控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲，從而減少了醫(yī)�；�金支出。同時(shí)也降低了參保患者的醫(yī)療費(fèi)用，減輕了他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

如冠心�。ㄐ慕g痛）支架（二個(gè)）植入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)測(cè)算價(jià)格為6.6萬(wàn)元，按病種付費(fèi)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為5萬(wàn)元，開(kāi)展了218例次，總費(fèi)用減少348.8萬(wàn)余元；再如，老年性白內(nèi)障，不開(kāi)展按病種付費(fèi)時(shí)的次均住院費(fèi)用為8161元，按病種付費(fèi)后，以最高支付標(biāo)準(zhǔn)（進(jìn)口晶體）6200元的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為例，共開(kāi)展4113例次，減少醫(yī)療費(fèi)用806萬(wàn)余元。我市市民董大媽因老年白內(nèi)障做手術(shù)，如不按病種付費(fèi)治療費(fèi)用要八九千，自己負(fù)擔(dān)也要超過(guò)3000元，她通過(guò)按病種付費(fèi)的方式就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用6200元，本人只花費(fèi)了620元。

徐州醫(yī)保按病種付費(fèi)政策推出后，受到了廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員的歡迎。截至2016年底，徐州市共開(kāi)展病種202個(gè)，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)459個(gè)。按病種付費(fèi)共計(jì)52249人次，4.239億元，統(tǒng)籌支付4.123億元。 其中住院?jiǎn)尾》N結(jié)算35449人次，3.793億元，統(tǒng)籌支付3.157億元。門(mén)診單病種結(jié)算1.68萬(wàn)人次，0.965億元。