徐州日?qǐng)?bào)訊（全媒體記者 趙衛(wèi)東 通訊員 胡春）為貫徹落實(shí)全國(guó)和江蘇省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)工作部署，聚焦醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)和欺詐騙保行為，近日，我市印發(fā)了《徐州市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案》，市人力資源社會(huì)保障局、市衛(wèi)計(jì)委、市公安局、市食藥監(jiān)局等4部門(mén)特別成立了由四部門(mén)聯(lián)合組成的專項(xiàng)行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，聯(lián)合行動(dòng)，按責(zé)分工，向醫(yī)療保障領(lǐng)域的欺詐騙保行為亮劍，開(kāi)展為期3個(gè)月的打擊治理專項(xiàng)行動(dòng)。市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)專項(xiàng)行動(dòng)的組織協(xié)調(diào)和日常工作。市縣同步，各縣（市）、銅山區(qū)參照成立相應(yīng)的工作機(jī)構(gòu)，此次專項(xiàng)行動(dòng)從10月中旬開(kāi)始，到12月下旬結(jié)束。檢查對(duì)象為：我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、參保人員。

重點(diǎn)檢查內(nèi)容為：協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)違法違規(guī)和欺詐騙保等手段，騙取、套取醫(yī)�；�金的行為。包括：通過(guò)虛假宣傳、以體檢等名目誘導(dǎo)，騙取參保人員住院等行為；留存、盜刷、冒用參保人員身份證、社會(huì)保障卡等行為；人證不符、惡意掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書(shū)或票據(jù)行為；協(xié)助參保人員開(kāi)具藥品用于變現(xiàn)，從而套取醫(yī)�；�金等不法行為；虛記、多記藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用的行為；串換藥品、器械、診療項(xiàng)目等行為。分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)行為；不合理診療和其他違法違規(guī)及欺詐騙保等行為；重點(diǎn)檢查一些特殊治療項(xiàng)目：腫瘤放化療、移植抗排異治療、腎功能衰竭透析治療，以及其他高頻度、高用量、高收費(fèi)項(xiàng)目。

協(xié)議零售藥店藥品進(jìn)銷存臺(tái)賬，串換藥品、物品，刷社會(huì)保障卡套取醫(yī)�；�金的行為。

異地就醫(yī)手工報(bào)銷、就診頻次較多、使用醫(yī)保基金較多的參保人員就醫(yī)購(gòu)藥行為。包括：對(duì)2017年以來(lái)住院醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)5萬(wàn)元的票據(jù)全面復(fù)查；結(jié)合智能監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)，對(duì)5萬(wàn)元以下票據(jù)抽樣復(fù)查；對(duì)反復(fù)輕癥住院病人，抽查一段時(shí)間內(nèi)住院病歷，對(duì)比前后病史、檢查、化驗(yàn)資料的一致性。

檢查方式：全面自查。全市行政區(qū)域內(nèi)的所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店均要進(jìn)行全面自查；重點(diǎn)抽查。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量為協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的5%-10%，縣域范圍內(nèi)不低于10家;包含不同級(jí)別、類型、所有制形式等醫(yī)療機(jī)構(gòu);定點(diǎn)零售藥店：檢查的數(shù)量為統(tǒng)籌區(qū)協(xié)議零售藥店的5%-10%。

對(duì)查實(shí)的違法違規(guī)案例，根據(jù)醫(yī)療保障管理有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。對(duì)違反醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議約定的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定進(jìn)行處理，并對(duì)機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和違規(guī)參保人員進(jìn)行約談；同時(shí)，人力資源社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生計(jì)生委等有關(guān)部門(mén)對(duì)違法違規(guī)行為進(jìn)行行政處罰；對(duì)涉嫌犯罪的，視情形分別移送公安機(jī)關(guān)或紀(jì)委監(jiān)察委處理。專項(xiàng)行動(dòng)結(jié)束后將醫(yī)療保障違規(guī)案例向社會(huì)通報(bào)，通過(guò)宣傳輿論對(duì)違法違規(guī)行為形成威懾。