徐州日報訊（記者 駱耀明 通訊員 談建榮）今年4月的一天，記者到云龍區(qū)云龍社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采訪，正遇到61歲的王紅霞帶著簽約服務(wù)卡前來。護士給她量了一下血壓，不算高，王紅霞很高興地告訴記者，她家住在戶部社區(qū)蘇苑里小區(qū)，患高血壓已經(jīng)十幾年了，從去年12月1日起，云龍區(qū)試點實施高血壓、糖尿病分級診療制度，云龍社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是列入試點的衛(wèi)生服務(wù)中心之一。去年12月9日，王紅霞就和云龍社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約，成了這里的“�？�”。

  據(jù)介紹，云龍社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要服務(wù)于云龍區(qū)彭城街道辦事處的新生、曉光等10個居委會，服務(wù)人口8.2萬，其中65歲以上老年人14404人，高血壓8866人，糖尿病4187人。成立8個全科團隊具體負責轄區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)工作。

  為確保簽約服務(wù)和健康管理工作順利實施，中心積極參與市基層醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)試點工作，以互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的“專網(wǎng)管理”個性化的慢性病防治和健康管理的新型模式將全面啟動。通過簽訂協(xié)議，上下聯(lián)動，為試點工作提供堅實保障。與市中心醫(yī)院、市中醫(yī)院兩家三級醫(yī)院達成雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，明確工作職責。三級醫(yī)院各自選派2名專家到中心坐診，建立了轉(zhuǎn)診辦公室，指定專人負責，為兩病患者提供綠色轉(zhuǎn)診通道。選準團隊，落實任務(wù)，建立“兩病”管理服務(wù)模式。云龍中心明確了開明、戶部、燎原、興隆4個試點團隊。

  自2015年12月7日開始，每周一至周五下午，周六上午，每個團隊由全科醫(yī)生或團隊組長帶領(lǐng)3-4名人員下到居委會，在居委會的配合下，逐個小區(qū)逐個樓棟進行拉網(wǎng)式篩查、建檔、簽約，確保無遺漏。將20臺居家遠程血壓計和血糖儀，準確地鎖定治療效果不理想的服務(wù)簽約人群。2016年4月起，8個團隊全部進入居委會開展簽約工作。目前，共新建健康檔案2035份，共簽約兩病2885人（高血壓2019人、糖尿病520人、高血壓合并糖尿病273人），專科醫(yī)生下社區(qū)制定、調(diào)整治療方案的98人次，在簽約服務(wù)工作中，全科團隊通過細致的服務(wù)，根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題及時調(diào)整方案，如不能解決的預約�？漆t(yī)生下社區(qū)解決，必要時向一體化管理的上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，使簽約服務(wù)模式更具有可及性，讓醫(yī)療服務(wù)更貼心，健康管理更全面。

  今年2月，市政府召開推進會后，中心迅速在10個全科團隊中全面推開，使兩病一體化管理分級診療工作在轄區(qū)全覆蓋，確保取得實實實在在的效果。5月份中心初步建立“兩病”一體化管理分級診療工作績效考核方案，充分考慮�？漆t(yī)生、全科醫(yī)生及健康管理團隊承受的服務(wù)能力，注重兩病患者管理效果和雙向轉(zhuǎn)診機制的運行情況等，確保兩病簽約一體化管理可持續(xù)推進和健康發(fā)展，真正實現(xiàn)社區(qū)首診、分級診療制度的建立。