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安徽的做法是：把基本醫(yī)保交給保險公司參與經(jīng)辦。商保公司不承擔(dān)賠付風(fēng)險，但要在審核醫(yī)療風(fēng)險和核算經(jīng)費等方面發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢。

引進(jìn)商業(yè)機(jī)構(gòu)，是“管辦分離”的要求，想克服政府既做裁判員又做運動員帶來的監(jiān)督薄弱問題，控制過度報銷。

7月1日起，安徽開國內(nèi)先河，在全省25個已實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合兩項制度并軌運行的地區(qū)(含4個市21個縣)開展商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)試點。3個多月來，這場醫(yī)療保險領(lǐng)域的市場化探索，效果如何?

購買保險機(jī)構(gòu)的審核服務(wù)，減少人情賠付

此次經(jīng)辦，并不同于2013年試點的城鄉(xiāng)居民大病保險商業(yè)機(jī)構(gòu)承辦。

安徽省醫(yī)改辦專職副主任程進(jìn)軍介紹，承辦是政府從新農(nóng)合基金和社�；�金中切塊列支大病保險金額，保險公司按報銷比例給患者報銷，盈虧自負(fù)。而此次基本醫(yī)保交由商保公司經(jīng)辦，是一種政府購買服務(wù)的方式。

“打比方說，基本醫(yī)�；�金共500份，大病保險商保公司承辦是從其中切塊列支20份給保險公司，由它們按報銷比例報銷，盈虧自負(fù)。”程進(jìn)軍介紹，而這次的試點，是把剩下的480份也交給保險公司管理，叫做參與經(jīng)辦。“商保公司不承擔(dān)賠付風(fēng)險，但是要在審核醫(yī)療風(fēng)險和核算經(jīng)費等方面，發(fā)揮商業(yè)保險的專業(yè)優(yōu)勢。”程進(jìn)軍說。

為啥要讓商業(yè)保險經(jīng)辦?

國元農(nóng)業(yè)保險股份有限公司，是參與此次經(jīng)辦的6家商業(yè)保險機(jī)構(gòu)之一。副總裁程斌說，之所以讓商業(yè)保險經(jīng)辦，“首先是‘管辦分離，政事分開’的要求。”過去，人社、衛(wèi)生部門也經(jīng)辦基本醫(yī)療保險，但由于政府既是監(jiān)督機(jī)關(guān)，又是執(zhí)行機(jī)關(guān)，對診療行為、醫(yī)療費用的監(jiān)督就弱。

“比如新農(nóng)合辦公室經(jīng)辦診療報銷審核，和醫(yī)院同歸衛(wèi)生部門管理。那么，衛(wèi)生部門如何協(xié)調(diào)手心手背?最后很可能新農(nóng)合不會認(rèn)真審，醫(yī)院受逐利驅(qū)動爭取多報銷，過度醫(yī)療、人情賠付等就會出現(xiàn)。”程斌介紹，而將具體經(jīng)辦交由第三方的商業(yè)保險公司負(fù)責(zé)，管辦分離，就能在一定程度上克服這些問題。

“人情賠付、虛報的費用減少了，醫(yī)�；�金盈余就會多，真正因看病需要報銷的群眾就會受益。”程斌說。

那么，此次試行經(jīng)辦的25個地區(qū)，是如何確定的?

“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的并軌運行是基礎(chǔ)。”程進(jìn)軍介紹，之前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保歸人社部門管，新農(nóng)合歸衛(wèi)生部門管，而這25個已完成并軌的地區(qū)，政出一門，管理規(guī)范，就為商業(yè)保險經(jīng)辦創(chuàng)造了條件。

統(tǒng)一后的醫(yī)保，由誰來主管?“主要按照‘大數(shù)原則’進(jìn)行。”合肥市人社局醫(yī)保處處長佘軍說，“以合肥市為例，市區(qū)城鎮(zhèn)居民占多數(shù)，原參保新農(nóng)合人員較少，那么就都參保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，歸人社部門管理;而如合肥下轄的肥西縣，所有人員則參保新農(nóng)合，由衛(wèi)生部門管。”

審核省下的費用部分作為保險公司獎勵，政府購買服務(wù)的費用不高于原成本

在并軌運行基礎(chǔ)上，目前已確定國元農(nóng)保等6家商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦。“保險機(jī)構(gòu)的確定主要通過招標(biāo)完成。”程斌介紹。省財政廳牽頭，會同省衛(wèi)計委、人社廳、發(fā)改委、保監(jiān)局面向全國招標(biāo)，其中價格指標(biāo)占比20%，技術(shù)指標(biāo)占80%，共有10家保險公司參與競標(biāo)。

程進(jìn)軍介紹，政府通過招標(biāo)確定經(jīng)辦商保公司，實質(zhì)上也是在發(fā)揮市場機(jī)制作用。

“比如對診療報銷的審核，保險公司通過審核所有報銷單據(jù)，發(fā)現(xiàn)有1000萬元虛報，那么這1000萬元審核節(jié)省下來的費用，我們會從中拿出一小部分作為獎勵，來激勵保險公司。”程進(jìn)軍介紹，保險公司是市場化運營，而醫(yī)院也有一定逐利機(jī)制。“實際要達(dá)到的效果，就是醫(yī)院想盡可能多報銷，保險公司想盡可能多審細(xì)審，兩者就能相互制約。”

程斌介紹，近兩年來，國元農(nóng)保通過開展醫(yī)療巡查等，外出查勘大病案件900多次，涉及出險人員4500多人和全國300多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為新農(nóng)合基金挽回不合規(guī)醫(yī)療費用6850多萬元，協(xié)助查獲近350萬元的虛假發(fā)票案件。

保險公司運作經(jīng)費從哪兒來?

“除了保險公司審單后節(jié)省費用的獎勵，主要是政府購買服務(wù)。”程進(jìn)軍介紹，商業(yè)保險公司經(jīng)科學(xué)測算后提出報價，與地方政府通過競爭性談判等方式確定經(jīng)辦費用標(biāo)準(zhǔn)，但不得高于原經(jīng)辦成本。

“舉個例子，比如過去新農(nóng)合經(jīng)辦，人員開銷、辦公經(jīng)費等運營費用是每年200萬元，那么政府購買服務(wù)的費用不得高于這個數(shù)。”程進(jìn)軍說。

商業(yè)保險介入經(jīng)辦后，也能在一定程度上彌補(bǔ)原經(jīng)辦部門人力物力的不足。“2008年全市城區(qū)參保人員約130萬人，但今年已達(dá)到約270萬，可幾年來經(jīng)辦人手基本上沒有增加。商保公司介入一定程度上能緩解人員上的壓力。”合肥市人社局醫(yī)療保險管理中心主任程光勝介紹。

設(shè)立機(jī)構(gòu)監(jiān)管保險公司，政府原經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員有待轉(zhuǎn)崗

作為保險公司，有沒有金剛鉆來攬這個瓷器活兒?

“我們有科學(xué)的精算管理、專業(yè)人才隊伍、先進(jìn)的信息系統(tǒng)等優(yōu)勢。”國元農(nóng)業(yè)保險股份有限公司健康保險部總經(jīng)理張斌說。

張斌介紹，在科學(xué)精算上，公司有科學(xué)的管理體制和人才隊伍，能運用精算學(xué)原理科學(xué)調(diào)配醫(yī)�；�金使用;專業(yè)人才上，公司在經(jīng)辦傳統(tǒng)健康險業(yè)務(wù)基礎(chǔ)上，積累了大量懂醫(yī)學(xué)、會保險的人才資源，尤其是醫(yī)療查勘隊伍;同時公司有對接新農(nóng)合和社保系統(tǒng)的大病保險系統(tǒng)，可實現(xiàn)基本醫(yī)保信息的互聯(lián)互通。

同時，有經(jīng)辦的權(quán)力，也要有接受監(jiān)管的義務(wù)。

這次試點改革還會設(shè)立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理中心，中心會定期對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦服務(wù)情況開展考核，考核結(jié)果與支付的經(jīng)辦費用直接掛鉤。程進(jìn)軍介紹。

“有關(guān)部門還在討論起草具體考核辦法，但考核須以服務(wù)水平和參保群眾滿意度為核心，以履行合同、經(jīng)辦服務(wù)為重點。”程進(jìn)軍說。

作為全國第一個基本醫(yī)療保險經(jīng)由商業(yè)保險公司經(jīng)辦的試點省份，安徽要持續(xù)走好，還有不少功課要做。

“招標(biāo)環(huán)節(jié)，保險公司須提出合理報價，經(jīng)辦費用不得高于原經(jīng)辦服務(wù)成本，但原經(jīng)辦成本究竟該怎么算?”程斌說，現(xiàn)在中標(biāo)的保險公司中，經(jīng)辦費用的最低報價是人均1.73元，最高報價是人均7.21元，差距比較大，原因就在于原服務(wù)成本究竟涵蓋哪些項目，如何精確計算，缺乏依據(jù)。

　　此外，佘軍介紹，保險公司具體經(jīng)辦，但原經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員、編制依然保留，由政府財政開支，其中的合理性是值得研究的。“我家里原來有人燒飯，但現(xiàn)在還要再請一個燒飯的保姆過來，相當(dāng)于為了一件事找來兩個人，花了兩份錢。”佘軍舉例說。

對此，程進(jìn)軍坦言目前確實存在這樣的問題。“由于經(jīng)辦職能的剝離，原經(jīng)辦部門(新農(nóng)合中心、城鎮(zhèn)醫(yī)保中心)不再具體經(jīng)辦，人員編制劃入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理中心，負(fù)責(zé)考核監(jiān)管，但整體上的狀況會是‘人多活少’，將來會逐步做好人員的轉(zhuǎn)崗與再就業(yè)，但試點工作剛啟動，具體實施需要一個過程。”

同時，對這次試點改革，程進(jìn)軍認(rèn)為，整體改革的大方向、思路是正確的，但具體實施上很多問題還需要不斷磨合探索，逐步解決。