原標(biāo)題：河南啟用新農(nóng)合智能審核系統(tǒng) 違規(guī)開(kāi)藥將被“電子眼”記錄

　　新系統(tǒng)最大的特點(diǎn)，是通過(guò)信息化的手段對(duì)所有參合人員信息全程把關(guān)監(jiān)控，即對(duì)補(bǔ)償信息實(shí)現(xiàn)全數(shù)據(jù)審核，最大限度地保障了新農(nóng)合基金的安全。”

　　賈曉云省新農(nóng)合管理中心主任

　　本報(bào)訊（記者王平）7月20日，記者從省衛(wèi)計(jì)委獲悉，我省近日在首批試點(diǎn)縣（市、區(qū)）正式啟用新農(nóng)合智能審核系統(tǒng)。這就意味著，今后凡是在省內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院出現(xiàn)違規(guī)開(kāi)藥、過(guò)度檢查等行為，將被智能審核系統(tǒng)彈出“警告”，經(jīng)審核程序后確認(rèn)違規(guī)的，試點(diǎn)地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將拒付相關(guān)補(bǔ)償費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員或?qū)⑹艿较鄳?yīng)處罰。

　　納入首批智能審核系統(tǒng)試點(diǎn)的包括河南省人民醫(yī)院、鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院等6家省級(jí)醫(yī)療單位，以及鞏義市、中牟縣、郟縣等10個(gè)試點(diǎn)地區(qū)。

　　參合人員補(bǔ)償信息全數(shù)據(jù)審核

　　新農(nóng)合智能審核系統(tǒng)由管理端審核系統(tǒng)和醫(yī)院端控制系統(tǒng)共同組成。

　　根據(jù)要求，在管理端審核系統(tǒng)里，省新農(nóng)合信息平臺(tái)將建立“省級(jí)庫(kù)”，各級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息將全部實(shí)時(shí)上傳于此，中國(guó)人壽、平安養(yǎng)老智能審核引擎將分別與“省級(jí)庫(kù)”對(duì)接，對(duì)其承建地區(qū)參合患者的醫(yī)療費(fèi)用信息進(jìn)行自動(dòng)審核，審核結(jié)果將通過(guò)省級(jí)平臺(tái)回傳到相應(yīng)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)。

　　每次審核需要多長(zhǎng)時(shí)間？我省出臺(tái)“5+5+10”確保審核時(shí)效，即5個(gè)工作日內(nèi)由大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)對(duì)系統(tǒng)篩選出的費(fèi)用信息完成人工初審、5個(gè)工作日內(nèi)由統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成人工復(fù)審、10個(gè)工作日內(nèi)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋審核意見(jiàn)。

　　新系統(tǒng)審核遵循什么樣的規(guī)則？據(jù)省衛(wèi)計(jì)委基層衛(wèi)生處負(fù)責(zé)人介紹，根據(jù)新農(nóng)合藥物及診療目錄等規(guī)范，此次智能審核系統(tǒng)在首批16條審核規(guī)則基礎(chǔ)之上，又新增第二批15條藥品和診療類(lèi)審核規(guī)則，全面提高了我省新農(nóng)合監(jiān)管水平。

　　“電子眼”11月份覆蓋全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　本次智能審核系統(tǒng)的一大亮點(diǎn)，就是在開(kāi)發(fā)建設(shè)管理端智能審核系統(tǒng)的同時(shí)，同步建立醫(yī)院端控制系統(tǒng)。

　　“在以往新農(nóng)合信息監(jiān)管上，往往是一種‘事后監(jiān)管’，新的智能審核系統(tǒng)相當(dāng)于將管理關(guān)口前移，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為事前提醒、事中監(jiān)督和事后審核，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，強(qiáng)化內(nèi)部管理。”賈曉云說(shuō)，“實(shí)際上，就等于對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)裝上了‘電子眼’，實(shí)時(shí)監(jiān)督醫(yī)生的診療行為。”

　　據(jù)悉，我省新農(nóng)合智能審核系統(tǒng)試點(diǎn)范圍今年將進(jìn)一步擴(kuò)大，“電子眼”監(jiān)控將于11月份覆蓋全省新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其中，在醫(yī)院端控制系統(tǒng)方面，今年8月10日前，各省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及試點(diǎn)地區(qū)的所有跨區(qū)域即時(shí)結(jié)報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要完成系統(tǒng)升級(jí)改造，9月1日正式啟動(dòng)運(yùn)行；其他跨區(qū)域即時(shí)結(jié)報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將于11月1日正式啟動(dòng)運(yùn)行新系統(tǒng)。

　　同時(shí)，為規(guī)范數(shù)據(jù)傳輸，我省要求，省、市級(jí)跨區(qū)域即時(shí)結(jié)報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)、完整地上傳新農(nóng)合住院患者的費(fèi)用信息、醫(yī)生信息、住院病案首頁(yè)等就診信息，在對(duì)涉嫌違規(guī)信息進(jìn)行申訴舉證時(shí)，應(yīng)通過(guò)省新農(nóng)合信息系統(tǒng)上傳患者的電子病歷及檢驗(yàn)報(bào)告單等必要的舉證材料。就診信息或舉證材料上傳不完整的，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其舉證可不予認(rèn)可。