◎徐州日報(bào)記者 駱耀明

  通訊員 談建榮 鄭瑞呢

    近年來，隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會快速發(fā)展和新農(nóng)合籌資、保障水平的提升，農(nóng)村居民的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕，醫(yī)療服務(wù)需求得到進(jìn)一步釋放，大量參合病人涌向城市大醫(yī)院就醫(yī)，導(dǎo)致新農(nóng)合基金壓力逐年加大。在深入調(diào)研論證的基礎(chǔ)上，我市于2014年9月1日在全市全面啟動新農(nóng)合分級診療管理工作，并取得初步成效。

  充分發(fā)揮

  新農(nóng)合政策引導(dǎo)作用

  隨著深化醫(yī)改的不斷推進(jìn)，近年來鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力不足與廣大群眾醫(yī)療需求增長之間的矛盾日益突出，導(dǎo)致參合住院病人流向城市大醫(yī)院。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年我市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合住院病人占比為44.2%，到去年上半年已經(jīng)下降到39.73%，縣外轉(zhuǎn)診率由2010年的18.83%上升到去年上半年的21.43%，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)收入中手術(shù)收入占比逐年下降。

  這種現(xiàn)象還直接導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)骨干收入下降，出現(xiàn)了新一輪的“大鍋飯”現(xiàn)象，挫傷了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理人員、醫(yī)務(wù)人員的積極性。加之醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保障機(jī)制不健全，為規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，以及上級大醫(yī)院頻繁外聯(lián)，大量病人“被轉(zhuǎn)診”到縣以上醫(yī)院，參合群眾的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重。

  隨著縣外轉(zhuǎn)診率提高，新農(nóng)合基金結(jié)付率逐年下降。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2013年我市各級定點(diǎn)醫(yī)院新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用達(dá)到270119.2萬元，個(gè)別市級定點(diǎn)醫(yī)院基金結(jié)付率下降到50%左右，少數(shù)地區(qū)年度新農(nóng)合基金使用率超過100%，部分地區(qū)基金累計(jì)結(jié)余已不足10%。

  大力推進(jìn)

  分級診療體系建設(shè)

  針對新農(nóng)合工作中存在的問題，市衛(wèi)生計(jì)生委提出通過建立新農(nóng)合分級診療管理體系、發(fā)揮新農(nóng)合補(bǔ)償政策引導(dǎo)作用、有效控制縣外就醫(yī)比例、提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病人占比、保障新農(nóng)合基金安全的工作目標(biāo)。

  對近三年來全市參合住院病人疾病構(gòu)成、就醫(yī)流向進(jìn)行分析，并按照疾病構(gòu)成從高到低的順序，選擇縣、鎮(zhèn)分級診療管理病種各200個(gè)，提交各縣（市）、區(qū)進(jìn)行討論，各縣（市）、區(qū)從中篩選本地縣、鎮(zhèn)兩級分級診療管理病種各100種（初篩），進(jìn)行匯總，提交市新農(nóng)合技術(shù)指導(dǎo)組、專家組進(jìn)行討論，初步確定我市縣級分級診療管理的病種100類、鎮(zhèn)級分級診療管理的病種50類，經(jīng)研究，最后綜合考慮機(jī)構(gòu)功能定位、診療項(xiàng)目特別是手術(shù)和新技術(shù)開展權(quán)限、醫(yī)療安全和風(fēng)險(xiǎn)等因素，并除外急危重癥、兒童疾病、腫瘤性疾患等，按照積極穩(wěn)妥、有序推進(jìn)的原則，確定納入縣級分級診療管理的病種70類、納入鎮(zhèn)級管理的病種45類，涉及的具體病種（ICD-10）達(dá)到399個(gè)。

  實(shí)施差別化補(bǔ)償政策。我市規(guī)定納入縣、鎮(zhèn)分級診療管理的病人，在縣、鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，實(shí)行按病種限額收費(fèi)、定額補(bǔ)償，限額標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的住院費(fèi)用分別按照60%、80%比例補(bǔ)償，超過限額收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)；納入縣、鎮(zhèn)分級診療管理的病人到市級以上醫(yī)院住院治療的，不予補(bǔ)償。

  控制縣級定點(diǎn)醫(yī)院收治鎮(zhèn)級管理病人。目前，一些縣級醫(yī)院床位增長過快，過度收治病人的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，為有效控制縣級醫(yī)院盲目收治應(yīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療的輕癥病人，規(guī)定縣級醫(yī)院收治鎮(zhèn)級管理病人，補(bǔ)償費(fèi)用的20%由定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)。實(shí)施分級診療管理，能否留住病人，除了為參合病人提供良好的就醫(yī)環(huán)境、就醫(yī)條件外，還要提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力、服務(wù)水平。為此，我市要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主動與縣級以上醫(yī)院建立技術(shù)協(xié)作關(guān)系，尋求技術(shù)支持；鼓勵(lì)縣級以上醫(yī)院加強(qiáng)對口支援，幫助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提升醫(yī)療服務(wù)能力。自2013年起，連續(xù)開展提升重點(diǎn)鎮(zhèn)、中心鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力活動，對“達(dá)到二級醫(yī)院服務(wù)能力”的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，經(jīng)備案后可能開展二級醫(yī)院診療項(xiàng)目，并收治納入縣級分級診療管理的病人。

  協(xié)作監(jiān)管

  讓百姓放心就醫(yī)

  跨省即時(shí)結(jié)報(bào)在方便患者的同時(shí)，是否會導(dǎo)致過度醫(yī)療、新農(nóng)合基金被濫用，成為周邊省、市新農(nóng)合管理部門擔(dān)心的焦點(diǎn)。

  患者到我市就醫(yī)，戶籍所在地新農(nóng)合管理部門的監(jiān)管手段如何跟進(jìn)？我市首先建立了新農(nóng)合聯(lián)誼會制度，每年召開1—2次淮海經(jīng)濟(jì)區(qū)核心區(qū)市、縣兩級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人座談會，商討新農(nóng)合管理和服務(wù)工作。在此基礎(chǔ)上，又牽頭成立了覆蓋4省、9市、63個(gè)縣（市、區(qū)）的新農(nóng)合協(xié)作組。

  在2014年召開的第二屆協(xié)作組年會上，9市衛(wèi)生計(jì)生部門的主要領(lǐng)導(dǎo)參加了會議。根據(jù)會上起草的方案，各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)把跨省、市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新農(nóng)合管理和服務(wù)工作納入本地新農(nóng)合管理內(nèi)容，考核結(jié)果成為新農(nóng)合服務(wù)協(xié)議簽訂、補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)結(jié)算的重要依據(jù)，以進(jìn)一步調(diào)動我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合管理的自覺性。

  去年，市衛(wèi)生計(jì)生委主動牽頭組織開展新農(nóng)合跨省、市異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)管理工作聯(lián)合檢查，邀請周邊省、市新農(nóng)合管理部門負(fù)責(zé)人、工作人員及相關(guān)專家，對涉及的19家市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)合檢查，通過稽核工作規(guī)范新農(nóng)合基金使用。

  方便參合患者是推進(jìn)跨省即時(shí)結(jié)算的主要初衷，基于地緣的醫(yī)療衛(wèi)生資源有效使用也能減少資源浪費(fèi)。今后，除了提升本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力外，完善分級診療制度、嚴(yán)格轉(zhuǎn)診程序等工作也將有序推進(jìn)，從而建立起高效銜接的新農(nóng)合跨省監(jiān)管機(jī)制。